一、基本情况：
8月17日，酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟矿发生的火灾，共导致12人死亡。其中9人为被困人员，3人为救援人员。
二、原因分析：
（一）直接原因：
1.中金公司施工人员在实施斜坡道维修支护项目过程中，采用氧炔焰切割冒落区垮落的钢拱架上部凹陷的钢板时，引燃冒落区支护充填用的草垫、竹架板、圆木等可燃物造成火灾，产生的大量一氧化碳等有毒有害气体，经斜坡道随风流下行进入3号、4号破碎硐室和A1胶带运输平巷，造成9名当班作业人员一氧化碳中毒死亡。
2. 西沟矿在抢险救援过程中，施救不当，造成3人一氧化碳中毒死亡、17人一氧化碳中毒受伤。
（二）间接原因：
1．中金公司违法违规施工作业。一是未组建合规的斜坡道冒落区维修支护工程项目部，未制定相应的安全技术规程和岗位安全操作规程。二是《西沟矿斜坡道支护维修专项施工方案》和《斜坡道内部钢拱架临时支护应急处理方案》未经西沟矿审批，擅自组织施工作业。三是违反《金属非金属矿山安全规程》相关规定，未经审批擅自在有圆木、竹架板、草垫等可燃物周围动火作业，未制定并落实安全防范措施。四是施工技术力量不足，临时招录施工人员，上岗前未经安全培训，缺乏处理矿山冒落区支护经验。五是在没有对斜坡道原支护段进行可靠加固的情况下，对斜坡道底板进行拉底开挖，造成斜坡道原支护段多次发生冒落。六是施工管理人员违章指挥、作业人员违规动火，冒险蛮干。七是对火情确认不准确，灭火不彻底，造成复燃。八是违规动火引燃冒落区充填物后，未向西沟矿报告。
2．西沟矿安全生产主体责任不落实。一是未认真执行安全管理制度，对外包工程项目施工单位和施工现场安全监管不力，未及时制止中金公司违规动火作业。二是安全教育培训不落实，对国家安全生产法律法规、应知应会知识、应急救援预案教育培训不到位，职工安全风险意识淡薄，职工逃生自救能力欠缺。三是应急救援管理不落实，辅助救护队形同虚设，应急救援预案应付差事，配备的应急救援装备及个体防护用品的保养和使用培训不到位，应急演练流于形式。火灾发生后，应急处置无序、随意，导致发生次生事故。四是环境监测系统未开启运行，集控室监控人员未按规定执行操作。五是事故隐患排查治理不扎实，日常安全检查不细致、不认真。六是事故报告不及时，火灾发生后，没有按照生产安全事故报告的有关规定及时逐级上报。
3．宏兴公司未正确履行安全生产管理责任。一是未及时落实酒钢集团有关安全生产工作的安排部署。二是对西沟矿安全管理不力，未认真督促西沟矿履行安全生产主体责任。三是监督不力，未发现西沟矿安全教育培训、安全基础管理、应急救援管理、外包工程管理等方面存在的问题和隐患。四是对配发的矿山应急救援装备管理、使用不重视，未认真组织职工开展应急预案培训，应急演练流于形式。五是安全教育培训工作不扎实，从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，不具备应有的紧急避险意识和自救互救能力。六是安全生产管理信息化建设落后，未与下属厂矿监测监控平台联网。
4.酒钢集团未有效履行安全生产管理责任。一是实行竞争类企业综合改革过程中，撤销了安全环保部下属的安全督查队，弱化了安全生产管理工作。二是对宏兴公司安全生产工作监督不力。三是应急管理工作薄弱，对所属应急救援队伍管理、训练抓的不紧，培训不够，应急演练不扎实，应急处置能力不强，未建立高效的应急指挥系统。四是未构建起集团、子（分）公司、厂矿多层级互联互通、信息共享的安全监测监控系统。
5.肃南县履行安全监管职责存在漏洞。按照“分级负责，属地管理”的原则，肃南县安监局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作措施不力，在日常安全检查中，未查出西沟矿存在的安全教育培训、应急救援装备保养不到位等问题，肃南县政府对县安监局非煤矿山安全监管工作督促指导不力。
三、防范措施：
（一）落实企业安全生产主体责任。酒钢集团及下属各子（分）公司、各厂矿要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，强化安全生产红线意识和底线思维、责任意识，全面落实“党政同责、一岗双责、失职追责”安全生产责任制和“五落实五到位”规定，层层压实责任、层层传导压力，加强安全生产薄弱环节管理，堵塞安全管理漏洞；建立健全安全管理体制机制，配齐配强安全管理人员；严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，健全岗位安全责任清单体系，把安全生产责任层层落实到最小工作单元和每一名企业员工；强化现场管理，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”现象，坚决根治对“三违”现象和安全生产管理漏洞说惯、看惯、干惯的“三惯”习气；加大日常安全检查和专项安全检查力度，扎实开展安全隐患排查治理，及时消除重大隐患，严防事故发生。
（二）健全安全风险与隐患双重预防机制。酒钢集团及下属各子（分）公司、各厂矿要认真贯彻落实国家关于“标本兼治，遏制重特大事故”的要求，强化安全风险意识，坚持安全风险管控、隐患排查治理并重。把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面，坚持关口前移，超前辨识预判岗位、班组、厂矿、公司四级安全风险，通过实施制度、技术、工程、管理等措施，有效防控各类安全风险。重点突出集控室（调度室）、重大危险源、危险作业场所等核心部位、要害部位和关键部位，加紧健全完善安全生产监测监控信息系统，实现全方位、24小时不间断在线监测监控。实现领导班子、管理层和调度互联互通，信息共享。
（三）加强维检工作过程安全管理。酒钢集团、宏兴公司生产经营门类多、范围广、工艺复杂，矿山、冶炼、电力、燃气、建筑等检维修作业频繁。企业要对危险性较大的施工作业制订施工方案并组织会审，由技术负责人签字批准后方可组织实施，并严格按照审批的方案进行施工作业。尤其矿山井下切割、焊接等动火作业时，必须制定切实可靠的安全措施并落实审批制度，在作业部位下方设置收集火星、焊渣等设施，派专人进行现场监护。全面淘汰非阻燃电缆、输送带和主要井巷木支护等，禁止使用易燃物充填采空区或冒落区。落实出入井人员登记管理制度，按照规定配备便携式检测报警仪和自救器。
（四）规范外包施工队伍安全管理。酒钢集团、宏兴公司及有关厂矿要严格执行《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全监管总局令第62号）要求，全面落实安全管理职责并承担安全生产主体责任，要严格审核外包施工队伍资质，按照规定签订安全管理协议，明确安全管理职责，要将承包单位及其项目部的管理纳入本单位的安全管理体系，派驻现场安全员实行统一管理，加强安全检查和施工过程的安全监管，及时排查治理事故隐患。
（五）扎实开展全员安全生产教育培训。酒钢集团及下属各子（分）公司、各厂矿要加强对下属各生产经营单位负责人和安全管理人员、特种作业人员、生产一线员工的安全教育培训，针对不同单位及岗位特点和不同层级的需求，通过多形式、多载体开展培训，强化安全意识，增强安全常识，提升隐患排查能力、安全避险能力、自救互救能力，真正提高员工安全素质。尤其要加强特种作业人员和生产技术管理人员的聘用、培训、复训工作，实行严格考试、考核，切实持证上岗。在利用好报纸、广播、电视等传统媒体宣传教育的基础上，注重发挥“两微一端”等新媒体的作用，加紧建立并用好各级各单位安全生产微信群，加强安全法律法规宣传，普及安全常识。
（六）提升安全生产应急救援能力。酒钢集团及下属各子（分）公司、各厂矿要严格落实安全生产应急管理主体责任，加强应急管理机构，健全应急指挥系统，建立快速应急响应机制，做好应急救援装备器材的科学配备、使用培训、保养维护。强化应急队伍建设与管理，做到人人体质好、业务精、情况熟。修订完善应急救援预案，针对所属厂矿可能发生的事故类型和救援需求，完善预案体系。加强预案的培训和演练，领导层和管理层要全过程参加演练，做到熟悉应急救援预案和应急指挥程序。加强所属厂矿辅助救护队的管理与训练，提高现场处置能力。要严格履行事故报告制度，一旦发生事故，要按规定迅速上报。
（七）强化属地监管工作。各级政府及负有安全生产监管职责的有关部门，要靠实辖区内落户企业的属地监管责任，坚持“三管三必须”原则，对国务院、省政府安排部署的各项安全生产工作落实情况进行“回头看”，将各项措施落到实处；对各类问题和隐患进行“回头看”，既整改隐患又解决导致隐患出现的深层次问题；对企业应急管理情况进行“回头看”，解决存在的漏洞和薄弱环节。要注重依法监管、严格执法，严厉查处各类安全生产违法违规行为，对于抗拒监管、拒不整改隐患的，一律按照法律法规规定的上限处罚，必要时通过辖区政府依法予以关闭取缔，始终保持对非法违法生产经营建设行为的高压态势。
（八）引导重点企业发挥安全生产标杆作用。省政府国资委要深入分析监管的省属国有企业安全生产面临的新情况新问题，督促指导省属企业越是经济困难的情况下越要重视安全生产，保障安全生产投入，认真落实安全生产主体责任；充分发挥组织、人才、技术等方面优势，全面深入地排查安全风险和事故隐患，建立风险分级管控和隐患排查治理双重性预防机制；加快淘汰不符合安全条件的落后产能，积极落实“机械化换人、自动化减人”措施，运用信息化手段加强安全生产监测监控，做到安全生产状态可控在控；加强安全文化和责任体系建设，严格重要设备、特殊作业和外包工程管理；完善应急预案、强化应急演练，健全地企应急联动机制，提升应急处置能力，带头做好安全生产工作，为全省安全生产树标杆、做表率。