一、基本情况：

3月9日，龙煤集团双鸭山矿业公司东荣二矿副立井发生电缆着火、罐笼坠落事故，事故造成17人矿工遇难。

二、原因分析：

（一）直接原因：

电焊工在副井井口运输平台违章电焊，产生的高温焊渣引燃 运输平台负一层内可燃物,致提升机电力电缆线、信号电缆线和 井口操车系统液压油管及液压油燃烧。由于副井井口辅助提升到 位停车开关信号电缆着火造成线路短路，提升机实施一级制动， 致使罐笼提升 59m(由-500m 标高水平上提至-441m 标高水平）后 停止运行。此时，副井平衡锤侧提升钢丝绳处于高温火区内、抗 拉强度急剧下降，在静张力的作用下断裂，造成罐笼坠落（坠落 高度 94m）。

（二）间接原因：

1、煤矿安全生产主体责任不落实。

2、工人违章作业，现场管理缺失。一是运转队一车间工 人违反《煤矿安全规程》1 的规定进行无安全措施的违章电焊作 业，现场无专人监护检查和监督、无专人负责喷水、工作地点下 方没有用不燃性材料设施接受火星。二是现场工作安排不到位， 运转队一车间副主任安排工人处理轨道开焊处工作时没有提出 明确具体要求，放任工人违章电焊作业。三是 2017 年以来，运 转队一车间多次在副井井口房内进行无安全措施的风电焊作业。

3、机电管理不力，隐患排查不彻底。

安全、技术管理不力。

4、消防应急处置管理不到位。

5、安全教育培训不到位。

6、安全生产有关要求贯彻落实不力。

三、防范措施：

（一）全面落实企业安全生产主体责任。龙煤集团要牢固树 立安全“红线”意识，认真贯彻落实国务院和黑龙江省政府关于 安全发展的总体部署和要求，严格落实企业安全生产主体责任， 完善公司安全生产管理制度，加强煤矿企业安全生产。要认真总 结和深刻吸取东荣二矿“3•9”事故教训，举一反三，深入开展 对全公司所属煤矿安全生产隐患排查，认真查找集团公司安全生 产工作存在的漏洞，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。

（二）加强安全质量标准化建设工作。龙煤集团、各矿业公 司及所属煤矿要切实做到机电运输设备矿用产品安全标志、产品 合格证、防爆合格证等证标齐全、合格，各类保护、保险装置齐 全可靠，电缆吊挂合格，机房硐室、运输平台、电缆沟卫生清洁、无杂物、无油污、电缆排列整齐，消防设施、消防器材齐全合格 并可以正常使用。

（三）强化制度建设，严格落实安全生产责任制。龙煤集团、 各矿业公司及所属煤矿要强化隐患排查制度建设，按照有关法 律、法规，建立健全事故隐患排查、登记、报告、整改等安全管 理规章制度，建立起全员参与、全岗位覆盖、全过程衔接的闭环 管理隐患排查治理机制；要严格落实安全生产责任制，建立健全全员、全过程、全方位的责任体系，将安全生产职责逐级分解落 实到每一个岗位、每一位员工，尤其是龙煤集团要针对这起事故 暴露出来的安全生产责任制缺项问题，尽快梳理整改。煤矿要加 强规程措施的贯彻落实，规程措施经审查批准后，有关部门要按 照规定组织干部职工认真学习，必须贯彻到位；要认真执行各类 审批制度，做实基层区队技术措施审批、登记、备案、存档等管 理工作，审批工作不得流于形式，凡因作业规程、措施不完善而 导致安全生产事故，严格追究各级审批人员的责任。

（四）规范作业行为，坚决杜绝违章指挥、违章作业。龙煤 集团、各矿业公司及所属煤矿要加强对作业人员的管理，加大对 作业规程和安全措施现场落实情况的检查力度，健全完善责任追 究制度，从严打击违章指挥和违章操作行为。切实做到不违章指 挥、不违章作业、不违反劳动纪律，自身无事故、身边无“三违”，真正把安全责任落在实处。

（五）加强机电运输安全管理，全面排查安全隐患。龙煤集 团所属煤矿要加强井口机电运输安全管理，操车设备安置空间与 井筒要采取完全隔离措施；操车设备动力、控制部分安装于地面 或采取有效防护措施进行封闭隔离并定期进行维修保养确保液 压装置密封完好；液压油管、各类传感器线缆、控制开关电缆、动力电缆分开铺设，排列整齐并采用防护设施加以防护。要加强 对人员位置监测系统、图像监视等设备的安全管理，及时安设、增添、更换相关设备部件，不断完善系统功能，确保设备安全可 靠运行。要加强机电运输环节隐患排查治理，不仅要查系统是否 合理、环节是否可靠，还要查设备是否合格、设施是否存在隐患， 对于诸如副井井口运输平台负一层存在可燃物、油污，副井操车 系统漏油和操车系统各种线缆混合铺设之类容易忽略的隐患和问题要开展彻底的排查与整治，确保隐患排查无死角，安全管理 无盲区。

（六）加强消防应急处置管理工作。龙煤集团、各矿业公司 及所属煤矿要完善煤矿消防安全体制、机制工作，明确相关管理 部门和煤矿的工作职责，确保矿业公司及煤矿依法开展消防安全 工作。龙煤集团、各矿业公司要对所属煤矿的消防安全工作进行 全面检查，确保其消防系统完善、消防设施齐全、完好有效，消 防安全管理规范、档案健全、检查记录详实。煤矿要将生产和行 政办公楼与井口房、井塔及地面工业厂房要分开设立，已有通道 必须加装防火隔离设施。

（七）加强安全教育培训工作。龙煤集团、各矿业公司及所 属煤矿要加强日常安全消防教育，组织开展消防知识、技能的宣 传教育和培训，组织灭火和应急疏散预案的实施和演练；要严格 按照《国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定》（安 委〔2012〕10 号）和《煤矿安全培训规定》（安监总局令第 52 号）要求，全面落实持证上岗和先培训后上岗制度；要切实加强 从业人员安全思想教育，引导其树立安全生产主人翁意识和群众 监督的思想意识，营造工人不违章作业，干部不违章指挥，全员 参与监督的安全生产氛围。

（八）加快安全生产关键技术装备的研发、推广和应用。龙 煤集团要积极推动事故预防理论研究，与科研院所和高校密切联 系，发挥科研院所和高校安全生产科技创新的优势作用，探索解 决罐笼运输平台等重点部位防灭火的技术课题。要加强图像监视 系统数据应用管理工作，发挥图像监视系统的作用，使其成为煤 矿安全生产活动的“电子眼”。要加快井下应急广播系统建设工 作，发挥井下应急广播系统在安全避险和应急指挥方面的作用。