一、基本情况：
2012年11月8日14点20分左右，郑州煤炭工业（集团）有限责任公司张沟煤矿16采区16091底板瓦斯抽放巷发生一起打钻着火事故，造成4名职工CO中毒死亡。
二、原因分析：
（一）该矿违反《16091下付巷底抽巷穿层钻孔设计及施工方案》中“16091底抽巷采用2部钻机施工”的规定，16091底抽巷实际采用3部钻机同时作业。
（二）打钻人员未严格执行《张沟煤矿打钻安全技术措施和操作规程》的有关规定，发现钻机卡盘损坏后，未进行维修，仍继续钻进，导致退钻时钻杆不能正常退出。停钻后未停止向钻孔内供风。
（三）打钻人员违反《张沟煤矿通风队安全生产管理制度》，未与四点班打钻人员交接班；且离开现场时，将便携式CO检测报警仪带走，导致CO超限的异常情况未被及时发现和处理。
（四）16091底抽巷打钻作业的同时，在其回风侧的16采区专用回风下山内安排人员扩修作业，造成事故扩大。
（五）维修队在16采区专用回风巷扩修作业时，违反《16专用回风巷扩修安全技术措施》规定，未设置CO传感器，不能及时发现CO超限情况。
（六）16091底抽巷是独头巷道，采用局部通风机供风，风量小、风速慢，导致打钻着火产生的CO气体不能被及时带走和稀释。
（七）矿井安全管理人员应急处置不当。现场人员发现钻孔冒烟后，没有采取措施处理就撤离现场；地面值班人员发现安全监测监控系统CO传感器报警后，不是先通知井下人员撤离，再排查险情；而是错误的判断CO传感器出现故障、误报警，延误了抢救时机（从14时32分通风调度值班人员发现地面安全监测监控系统显示总回风巷CO传感器预警、且CO浓度迅速上升，到15时26分调度室开始通知井下各作业地点人员撤离，中间耽误了54分钟）。
（八）矿井安全监测监控系统不完善，CO传感器设置数量不足，仅在总回风巷设置1台CO传感器，距离打钻作业地点太远，CO传感器超限报警时间严重滞后（根据下26号钻孔与总回风巷CO传感器之间的距离和风速，经计算CO由下26号钻孔到达总回风巷CO传感器位置需要11.82分钟）。
（九）矿井安全培训不到位，钻工张新正未经培训无证上岗，现场人员发现异常情况下撤离时未使用自救器。
（十）该矿使用的ZY15Y型隔绝式压缩氧自救器（额定防护时间15分钟），不符合《煤矿井下紧急避险系统建设管理暂行规定》中“所有井工煤矿应为入井人员配备额定防护时间不低于30分钟的自救器”的规定。
三、防范措施：
（一）煤矿企业要严格按照瓦斯抽采钻孔设计和施工方案组织施工，不得为了赶工期而突击施工。
（二）煤矿企业要切实加强现场安全监督管理工作，对违反安全技术措施、操作规程、管理制度等规定的作业人员，要严肃查处。
（三）煤矿企业要进一步完善打钻作业安全技术措施，改进打钻工艺。在施工钻孔过程中，应优先采用水力排粉工艺。采用风力排粉时，凡是出现钻孔排粉不畅、钻孔堵塞现象，应立即停止打钻。严禁钻机带钻杆、钻头原地旋转与煤（岩）体硬磨，出现高温发热现象。凡出现钻杆、钻头、煤（岩）体发热现象，应立即停钻、停风并供水降温。任何情况下停钻都必须先关闭供风阀门，停止向钻孔内供风，防止出现高温和煤粉燃烧。施工瓦斯抽采钻孔的钻机要实行风（水）电闭锁。
（四）煤矿企业要完善矿井安全监测监控系统，加强对一氧化碳等有毒有害气体的检测监控。煤矿井下凡是可能形成火灾的地点或巷道，都要设置CO传感器。特别是施工瓦斯抽采钻孔时，回风侧2米范围内必须设置CO传感器，并悬挂CO便携检测报警仪。
（五）钻机要定期检查维修，不能带病作业，特别是卡盘和夹持器的卡瓦、弹簧属于易损部件，应及时更换。
（六）煤矿企业要加强职工安全教育培训力度。使工人提高安全操作技能，掌握正确佩戴和使用自救器的知识，提升自主保安和互保联保能力。
（七）煤矿企业要加强事故应急救援预案演练，提高职工事故应急处置能力。发现CO传感器报警后，应先撤人、后分析报警原因；现场工人发现险情后，能处理的要进行处理，及时消除安全隐患。
（八）煤矿企业必须配备足够数量、符合规定的自救器。
（九）煤矿顶（底）板瓦斯抽放巷要在形成全负压通风后，再进行穿层钻孔打钻作业。
（十）煤矿企业要推广井下打钻施工现场视频监控系统及井下语音广播系统。