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金川集团股份有限公司龙首矿新2号井7.7火灾事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月24日

2015年7月7日10时18分左右,金川集团股份有限公司龙首矿新2号井井筒内1584水平附近,发生一起火灾事故,造成新2号井塔内7名作业人员被困。

事故发生后,金川集团公司龙首矿立即启动应急救援预案,金川集团公司消防队、金昌市消防支队第一时间赶往现场进行灭火,由于现场火势不明,烟雾较大,先后有2名被困人员从井塔四楼(距坠落地点暖风走廊房顶约15米)跳下,其他5人成功获救,跳下的2人中1人因伤势过重经抢救无效死亡。11时58分,大火被成功扑灭。

接到火灾报告后,金昌市安全生产监督管理局立即安排相关人员前往事故现场进行了勘察。根据《生产安全事故报告与调查处理条例》,受市政府委托,7月8日成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市消防支队、金川区安监局等部门参加的“金川集团股份有限公司龙首矿新2号井7.7火灾事故调查组”,并邀请市检察院派人参加,同时聘请专家组成专家组,对事故情况进行详细调查。

一、生产经营单位基本情况

金川集团股份有限公司(以下简称金川集团公司)属省属国有企业,始建于1958年,是采、选、冶配套的大型有色冶金和化工联合企业。龙首矿是金川集团股份有限公司下属的二级单位。1962年6月建矿,主要承担金川镍矿Ⅰ矿区和Ⅲ矿区的开采任务。现有职工1647人,下设12个工区,其中采矿工区6个,铲运、充填、运输、提升、辅助、通风工区各1个,有安全管理室、技术质量室、装备能源室等10个管理科室,安全管理体系和机构健全。提升工区是龙首矿下属辅助性生产工区,负责井下各采区矿石、人员、材料提升工作,现有职工319人。

龙首矿新2#井,始建于1986年,由北京有色冶金设计研究总院设计,金川有色金属公司建安公司承建。1987年3月井塔土建工程施工完毕,井塔高度为45米,共有6层,井塔耐火等级为二级。

龙首矿持有中华人民共和国国土资源部颁发的《采矿许可证》,证号:C1000002015043220138153;持有甘肃省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》,证号:(甘)FM安许证字(0002);矿长把多恒、党委书记武拴军,工会主席张辉,副矿长王虎、孙越,安全管理室主任吕军均持有非煤矿山企业负责人或安全管理人员资格证;提升工区区长石金彦、党支部书记邵永平,副区长马国峰、张国庆、梁福永均持有安全管理人员资格证,安全员朱超持有安全员资格证。

按照国家相关安全生产法律法规和金川集团股份有限公司安全管理相关制度,龙首矿设置了安全管理机构,配备了专职安全管理人员,负责全矿日常的安全生产管理工作。安全生产责任制等安全管理制度和安全操作规程健全。

事故发生时,龙首矿处于正常生产组织状态。

二、事故经过、抢救过程、事故的上报

(一)事故发生经过

2015年7月7日早上7点30分,金川集团公司龙首矿提升工区在排班室召开排班会,会上工区值班人员邵永平重点对小罐1703信号房侧窑台尖子掉落进行了说明,同时强调本班对该部位进行恢复。随后工区副区长张国庆安排了当日作业内容,一是盲井980水平操作台安装,信号接入;二是先更换1220水平井筒的风管,再进行小罐1703信号房侧窑台尖子的安装;三是检查大小罐首绳、尾绳。8时30分左右,工区副区长马国锋带领点检员、技术员和钳工班班长、组长上新1号井塔查看年检项目的具体内容和施工方案。9时10分张国庆到乘罐至1703水平,想先看一下窑台尖子基础的损坏程度及加固办法,同时等候马国锋等人一起乘罐前往1220水平检查尾绳。这时小罐还继续向下送人,约9时20分至25分,小罐返回1703水平,大罐下至1220水平,由钳工在大罐顶部搭工作台(用于人站在该工作台上更换风管),约9时30分左右,由于1703水平的焊工任龙天在焊工王也的配合下已开始进行小罐窑台尖子安装工程的基础焊接工作,张国庆安排1220水平的人等待1703水平完成焊接作业后再工作。张国庆就在1703水平小罐内看着焊工干活,并与焊工商量如何加固基础。约9时50分至10时左右,马国锋等人从1703平硐进来并进入信号房,10时05分张国庆也进入信号房和马国锋商量检查大小罐首绳、尾绳和新1号破碎皮带年检项目内容和施工方案的实施次序。定于下午1时检查大小罐首绳、尾绳。马国锋就电话通知卷扬班班长薛明下午查绳子。薛明称11时就可以查首绳,张国庆和马国锋表示同意。过了一会信号房的人听见任龙天大喊了一声“井筒可能着火了”,大家立即冲到井口查看,发现在1703水平井筒以下约100米处,有一个火球。张国庆等4人立即从信号房取出灭火器、拔掉销子,冲到小罐内,准备前往着火处灭火并关闭了小罐安全门、放下了安全链。这时张国庆发现火势比较大,无法扑灭,大家又赶紧撤离小罐,回到窑台,发现安全门尚未打开,就从安全门底部钻出,这时烟和火已经冲上来了,浓烟快速向平巷两侧涌出。张国庆等人迅速从1703平巷西侧环形车场跑出,跑的过程中马国锋用手机报告火警。随后张国庆询问卷扬工王冰新2号井塔上有没有人,王冰说查绳人在上面(即卷扬班班长薛明及查首绳的人),张国庆立即打2号井塔4、6楼位置的内线电话,薛明接了电话,张国庆告诉薛明井筒着火了,让他赶快跑,薛明说已经跑不下来了。

(二)抢救过程

事故发生后,金川集团公司龙首矿立即启动应急救援预案,一面安排井下撤人,一面通知金川集团公司消防队前往现场灭火。金川集团公司消防队接报后立即出动2台消防车,队员10人,第一时间赶赴现场组织灭火。出动途中了解到火势很猛,有人被困,又调动在外执勤的2台消防车还有留队值守的平台登高车赶赴现场,并要求调度台调动驻守在三厂区的3中队赶赴火灾现场。大约在10点29分左右首先出动的2台消防车到达现场,发现井塔1、2楼火势很猛,人员根本无法进入,1至5楼的所有窗户都冒着黑色浓烟,火势正向3楼蔓延,4楼南侧的两个窗口,分别趴着2个被困人员,4楼东侧右手窗口趴着2个被困人员,5楼东侧左手窗口趴着1个被困人员。东侧烟雾比南侧猛烈,首台消防车架起车顶水炮,使用大水流对准3楼窗口进行喷射,强制切断向井塔上蔓延的火势,为被困人员创造生存空间,大约10点34分左右,平台登高车赶到停靠在南侧路面,对车辆进行支撑、升高,从4楼窗口抢救4名被困人员(薛明、徐金祥、张志年、马忠礼)。这时处在东侧4楼窗口的2人(李文琦、张世博)已攀爬到窗框上,现场救援人员一起大声呼喊并挥动手势,制止被困人员向下跳,但被困人员还是由窗口跳下,落在井塔下方的平台顶部。这时市消防支队、市安监局、市公安局相关领导和工作人员相继到达,共同投入营救。平台登高车救出南侧4人后(4人立即被送往职工医院救治),转移到东南角再次支撑、升高,但由于底层平房面积过大,登高车只有22米臂长,无法接近最后1名(张鑫)被困人员,金川集团公司消防队员将14米3节拉梯取下,在市消防支队官兵配合下,将梯子抬到平房顶部,从梯子上攀爬到4楼窗口,进入井塔内(此时塔内大火已基本扑灭,烟雾明显减少),从4楼攀登到5楼,将最后1名被困人员转移到4楼窗口,再由梯子上转移到平房顶部,这时平台登高车降到平房顶部,在救援人员的全力配合下将前期跳下的2名被困人员和最后转移到此的最后1名被困人员相继送达地面(前期2名跳下者在平台上由职工医院的医护人员进行了急救)迅速抬上救护车送往医院抢救。至此被困的7名人员全部成功救出。此后,金川集团公司消防队将余火迅速扑灭,并由2名公司消防队队员,2名市消防支队队员,从1楼到5楼进行搜寻,看是否还有被困人员和余火,11点58分,井塔内再未发现被困人员和余火,救援行动宣布结束。前期2名跳下的被困人员中的李文琦,因伤势过重,经金川集团公司职工医院抢救无效于14时06分死亡。

(三)事故上报

事故发生后,金川集团公司龙首矿立即按照程序向金川集团公司生产部总调度室报告,生产部总调度室向安全管理部进行了通报,安全管理部在赶赴事故现场时,电话向市安监局进行了报告。

三、事故发生时间

2015年7月7日10时18分左右。

四、事故发生地点

金川集团公司龙首矿新2号井筒1584水平附近。

五、事故类别

火灾。

六、事故伤亡人员情况

事故造成1人死亡、1人重伤,死者李文琦:男,汉族,甘肃金昌人,现年24岁,系龙首矿提升工区职工;工种:井下维修电工;身份证号:620302199103251415。接受过三级安全教育。

伤者张世博,男,汉族,甘肃会宁人,现年29岁,系龙首矿提升工区职工,工程技术人员,身份证号:620422198604235719。接受过三级安全教育。

七、直接经济损失

    183.8763万元

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

(一)直接原因

龙首矿现场作业人员在新2号井1703水平进行小罐笼窑台尖子底座焊接工作时,产生的焊渣掉入井筒,将井筒下方1584水平的可燃物引燃,随即将固定在井筒壁西侧电缆外皮引燃,引发井筒火灾,并迅速扩大、蔓延至地表新2号井塔,造成井塔内人员被困及伤亡是导致此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、龙首矿现场安全管理不规范,未意识到井筒火灾存在的安全隐患并组织井筒火灾演练;对职工安全教育不到位,职工自救意识淡薄、相关自救知识欠缺等方面。

2、金川集团公司对井筒动火作业无相关操作规程、未使用阻燃电缆。

十、事故责任划分、处理建议

根据事故原因分析和责任认定,依照《中华人共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法规,事故调查组提出以下处理建议。

1、马国锋,龙首矿提升工区副主任,分管新2号井提升系统,对新2号井存在的火灾风险辨识分析不到位,未及时发现和消除火灾事故隐患,对此次事故的发生负有重要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号),给予行政记大过处分。

2、石金彦,龙首矿提升工区主任,负责工区全面工作,对新2号井长期存在的火灾隐患未及时组织排查、治理,对作业人员应急自救培训教育不到位,对此次事故的发生负有主要领导责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号),给予行政记过处分。

3、邵永平,龙首矿提升工区党支部书记,事故发生当日工区实际负责人,履行现场安全管理职责不到位,对此次事故的发生负有主要领导责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号),给予行政记过处分。

4、孙越,龙首矿主管设备副矿长,分管提升工区,对新2号井安全管理不到位,对此次事故的发生负有重要领导责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号),给予行政警告处分。

5、把多恒,龙首矿矿长,负责龙首矿全面工作,履行安全生产第一责任人职责不到位,对此次事故的发生负有领导责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第92条规定,给予上年度收入30%的行政处罚。

6、金川集团公司对此次事故的发生负有主体责任,建议给予行政处罚30万元。

十一、防范措施

1、金川集团公司龙首矿要加强对下属工区的现场安全管理,要对生产区域内的危险有害因素进行全面辨识分析,特别是对井下可燃物要及时排查、清理。对作业区域及周边情况进行全面检查,彻底消除事故隐患。

2、金川集团公司龙首矿要认真梳理相关安全管理制度,针对尚未健全完善的制度、规程,制定行之有效的防范应急措施;要以此次事故为教训,尽快修订事故应急救援预案,并组织演练;要加强对员工的安全教育,尤其是发生火灾事故以后如何自救等知识,避免职工在灾害来临时慌张、害怕,采取盲目措施导致自身伤害的事件再次发生。

3、金川集团公司要加大安全生产投入力度,对井下设备进行认真梳理,对存在安全隐患的设备及时进行更换和维护,特别是井下电缆,必须更换为阻燃电缆;要加强对生产作业现场的安全巡查,掌握现场的实际情况并发现可能存在的安全隐患,及时、有针对性的修订完善相关管理制度和操作规程,使作业人员做到有章可循,避免类似事故再次发生。

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