2013年7月23日10时30分左右，渭南市澄城县硫磺矿井下炸药库炸药自燃，发生火灾，造成10人一氧化碳中毒死亡，9人受伤的重大责任事故，直接经济损失2100万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和陕西省委、省政府高度重视，国务委员王勇、省委书记赵正永、省长娄勤俭、副省长李金柱、国家安监总局副局长王德学等分别作出重要批示，要求迅速组织救援力量，科学施救，全力搜救被困人员，妥善做好伤员救治和善后工作，要尽快彻查事故原因，追究责任。国家安监总局派员赶到现场指导救援和督促开展事故调查。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《陕西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》（陕西省人民政府令第74号）等法律法规规定，2013年7月24日，省政府批准成立了由省安监局牵头，省监察厅、公安厅、国土资源厅、总工会和渭南市政府组成的“省政府澄城县硫磺矿‘7•23’井下重大火灾事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组聘请了通风、机电、地质、民爆有关专家，邀请省检察院派员参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

澄城县硫磺矿创建于1956年，属公私合营组建的地方国有矿山企业，采矿许可证准采矿种建矿以来均为硫铁矿。现持有的采矿许可证有效期至2016年4月。2003年8月澄城县工商行政管理局颁发《工商营业执照》，经营范围硫磺、硫铁矿石。2009年2月《澄城县国有企业改革领导小组办公室关于县硫磺矿企业改制方案的批复》，同意硫磺矿企业改制为新型民营股份制企业，法定代表人张生发。但企业未办理工商营业执照变更手续，证载企业性质仍为国有。

硫磺矿为非煤矿山企业，历史上留有4个独立生产系统，即1#，2#，3#，4#矿井。2#、3#矿井因硫铁矿资源枯竭分别于2002年、1993年闭坑停产。1#、4#矿井企业于2010年委托西安有色冶金设计研究院进行了整合改造安全设施设计，同年12月，渭南市安监局对其整合改造项目安全设施设计及安全避险“六大系统”设计进行审查批复，目前该生产系统技改在建。

发生“7﹒23”事故的3#矿井系2006年企业私自改造建设，2009年开始产出原煤，因非法开采煤炭被媒体曝光后，2009年11月渭南市安委办责成澄城县人民政府将3#矿井依法关闭取缔，做到“三不留一闭毁”。后张生发于2010年11月以技术改造为名，一方面向相关部门提交硫铁矿和煤炭资源综合利用开发方案，一方面私自打开矿井非法转包并开采原煤。该矿井是利用硫磺矿技术改造的名义从事非法违法开采煤炭资源的独立生产系统，距在建的4#硫磺矿井约2公里，井下巷道互不连通，未有项目、环保、煤炭、安全等行政审批手续，虽在矿区范围内开采，但属于超矿种非法开采煤炭资源。

2010年11月4日，张生发将该矿3#矿井转包给路化民（第一承包人），由路化民投资，每年交纳费用。2012年7月15日，路化民又将3#矿井转包给任启明、王存德（第二承包人），承包期为三至五年，每年交纳费用，并一次性收取风险押金。2012年7月20日，任启明、王存德又将该矿的采煤工程承包给曾功海，按每吨煤付给曾功海费用。2013年3月17日，曾功海又将该矿的采煤劳务承包给王金兵，按每吨煤付劳务费。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故矿井井下布置情况

3#矿井自西向东布置为：主斜井-运输巷-采煤工作面-总回风巷-回风立井。主斜井装设一部胶带机，运输巷分别装设二部胶带机和三部胶带机，并有绕行巷道。

（二）事故发生经过

7月23日7时，采掘施工队各工队长带矿工（共计46人）入井，交班后4名班长提前升井。10时30分左右，二部胶带机检修工在距机尾约70米处检修作业时，听见机头方向传来一声闷响，发现大量烟雾从机头方向涌来，随即和放煤工一起撤离到主斜井底部，与二部胶带机头司机和3名水仓维修工一并升井。绕道水泵工通知4名掘进作业工一起沿主斜井升井。3名总回风巷维修工由主斜井升井。三部胶带巷3名掘进工和1名电工切断了风机电源后被矿方救援人员救出。采煤工作面的12名矿工在安检员的带领下沿总回风巷、回风立井撤退，反风后被救出。至此，31名矿工自救升井，11名矿工被困井下。

陕西煤炭澄合矿业有限公司矿山救护大队接报后立即赶赴现场，17时25分进入主斜井，在170米处发现1名被困人员，成功救出送往医院，无生命危险。24日0时27分，救护队又从回风立井进入，在三部胶带巷内距机尾约255米处发现1#遇难人员，之后继续搜索依次发现2#～10#遇难人员。7时52分，10名遇难人员全部升井，救援结束。

（三）启动应急预案

事故发生后，渭南市委书记徐新荣、市长奚正平率领有关人员立即赶赴现场，并及时启动应急预案，市县两级政府成立了事故抢险救援指挥部。省安监局接报后，赵政才局长带领省安监局、煤管局相关人员赶赴事故现场指导抢险救援工作。

三、着火点及火源分析

从事发至今日，井下火焰仍在燃烧，主斜井口检测一氧化碳浓度1600～1800ppm，严重超标，调查人员无法进入，现场勘查未能进行。

（一）着火点分析

通过对39位事故现场人员的调查询问，得知二部胶带机检修工在距机尾约70米处检修时发现烟雾来自其西侧。之后其向西撤退至二部胶带巷与南侧绕行巷道交汇处时，发现烟雾来自南侧绕行巷道。水泵工在南侧绕行巷道内西端排水作业时，没有发现西侧上风口有烟雾。

综上分析，确认着火巷道应为南侧绕行巷道，具体位置在排水点以东至该巷道与二部胶带巷交汇点以西之间（以下简称事发巷道）。该巷道为木棚支护，竹笆背帮。有一个存放约250-500公斤硝铵炸药的旧炸药库、一个存放乳化炸药的新炸药库和一个起爆点火器材储存库。敷设有信号线和通讯线，没有其他动力电缆和机电设备。事发时，水泵机正常运转。

（二）着火原因分析

因事发巷道内无电气设备和动力电缆，排除电器火花引发火灾的可能。事故发生时，巷道内的潜水泵仍正常运转，巷道内也没有其他机械设备，因此排除了机械摩擦起火的可能。巷道为煤巷道，没有浮煤堆积，同时巷道内有积水，本煤层属于不易自燃煤层，发火期3-6个月，煤的自燃有渐进的过程，不可能突然爆发大量烟雾，因此排除煤自燃可能。事故发生的时间段内，事发巷道没有人员出入，因此排除人为破坏可能。事发时，处在火源下风侧最近位置的胶带机检修工闻到了呛人的炸药燃烧产生的烟味。该矿井为瓦斯矿井，事发后，救护队在下井救援时检测井下瓦斯浓度为0.3%,事发时没有形成冲击波，故排除瓦斯爆炸和燃烧的可能。

综上分析，确定着火原因为炸药库内长期储存的250-500公斤硝铵炸药自燃，并逐步引发周围物品着火。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

通过查阅相关资料及对事故现场人员的调查询问，结合救护队报告和专家组意见，认定本次事故的直接原因是：因3#矿井井下南侧绕行巷道炸药库内湿度大，通风不畅，空气潮湿，造成长期储存的硝铵炸药发生化学反应导致自燃，同时产生大量烟雾，并逐步引发周围物品着火，导致10人一氧化碳中毒死亡。

（二）间接原因

1、企业非法违法开采原煤。

（1）澄城县硫磺矿改制后，借非煤矿山建设名义长期非法开采原煤，非法购买储存使用硝铵炸药。

（2）澄城县硫磺矿法人代表及各承包人将3#矿井非法发包、层层转包、包而不管。

（3）采掘施工队无工商营业执照、无矿山工程施工资质、无安全生产许可证、无爆破作业单位许可证，非法承揽工程，非法转包采掘作业面。

2、相关职能部门未能认真履行职责，监管不力，执法不严，以罚代管，对企业非法违法生产原煤打击不力。

（1）澄城县工业和信息化局为澄城县硫磺矿行业主管部门，负责对该企业违法违规开采资源行为的监督、管理、巡查和打击工作，职责落实不到位。

（2）澄城县国土资源局是打击非法开采的牵头部门，负责组织打击非法开采专项行动，负有重要监管责任。未对涉嫌犯罪人员移送公安机关追究刑事责任，职责落实不到位。

（3）澄城县安监局履行安全生产综合监管职能，参与对非法开采点的巡查、炸毁、填埋和取缔行动，对非煤矿山非法开采行为，未移交有关部门及时进行查处、打击和关闭，职责落实不到位。

（4）澄城县公安局对该企业长期以建设为名申请火工品用于非法违法开采原煤的行为失察。

（5）澄城县工商局对该企业超范围生产经营以罚代管，未采取责令停业整顿、吊销执照等有力措施。

（三）事故性质

经调查认定，澄城县硫磺矿 “7•23”井下重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿产资源法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《陕西省安全生产条例》、《陕西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》和《陕西省矿产资源管理条例》等法律、法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）司法机关已采取措施人员。

1、张生发，男，61岁，中共党员，陕西省澄城县人，澄城县硫磺矿法定代表人。企业改制后，张生发未及时变更企业相关手续，采取欺骗手段非法经营，违法发包开采原煤，未对承包方的安全生产实施监督管理，矿井安全设施不具备采煤条件，对本起事故发生应负直接责任。涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任，依法收缴非法所得。

2、任启明，男，59岁，陕西省韩城市人，3#矿井第二承包人，对这起事故发生负有直接责任。涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任，依法收缴非法所得。

3、王存德，男，50岁，陕西省韩城市人，3#矿井第二承包人，事故发生后逃逸，对这起事故发生负有直接责任。涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，建议司法机关追逃并追究刑事责任，依法收缴非法所得。

4、路化民，男，47岁，陕西省澄城县人，3#矿井第一承包人，不具备承包资质违法违规承包并转包，且包而不管，对本起事故发生应负直接责任。涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任，依法收缴非法所得。

5、曾功海，男，39岁，湖北省房县人，3#矿井采掘施工队负责人，无安全资格证书，违法违规承揽采掘工程，对本起事故发生应负直接责任。涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

6、冉三恒，男，37岁，河南省夏邑县人，3#矿井井下现场管理负责人，对这起事故发生负有直接责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

7、黄朝辉，男，36岁，湖北省房县人，3#矿井井上现场管理负责人，事故发生后逃逸，对这起事故发生负有直接责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议司法机关追逃并追究刑事责任。

8、张建发，男，陕西省澄城县人，硫磺矿安全管理、民爆物品管理负责人，事故发生后逃逸。涉嫌重大劳动安全事故、危险物品肇事罪，建议司法机关追逃并追究刑事责任。

9、孙定斌，男，陕西省澄城县人，硫磺矿安全管理、民爆物品管理负责人。涉嫌重大劳动安全事故、危险物品肇事罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

10、王敏仓，男，38岁，陕西省韩城市人，3#矿井第二承包人的经营管理人员，对这起事故发生应负直接责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由纪检机关给予相应的党纪处分。

（二）移交检察机关调查处理的人员

按照国家相关规定，省人民检察院应邀派员介入事故调查。现初步查明，澄城县国土资源局、安监局的杨民权等4人涉嫌渎职犯罪，根据陕西省人民检察院意见，移交检察机关调查处理。

1、杨民权，男，50岁，中共党员，澄城县国土资源局副局长、县矿产资源办公室主任。负责矿产资源的监督管理工作，分管打击非法开采矿产资源执法大队。

2、赵长峰，男，41岁，中共党员，澄城县国土资源局打击非法开采执法大队副大队长（主持工作）。负责对无证非法生产的黑井口、黑坑口进行巡查打击、炸毁、填埋的治理工作。

3、李红军，男，42岁，中共党员，澄城县安监局监察大队大队长。负责对全县各项安全生产工作进行监督检查并实施处罚。

4、雷一平，男， 50岁，中共党员，澄城县安监局党支部书记兼副局长。主要分管矿山股工作，负责全县非煤矿山的安全生产许可和日常检查。

以上人员待检察机关作出处理后，由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。

（三）建议给予党政纪处分的人员。

1、刘雷坤，男，53岁，澄城县工信局局长、党支部副书记，县国有企业改制领导小组组长。承担该硫磺矿日常监督管理职责，对该矿长期非法违法开采原煤未有效制止，安全监管不到位，对本起事故应负主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

2、杨俊峰，男，50岁，澄城县工信局副局长，局机关党支部书记，分管企业安全生产、经济运行工作。对该矿非法违法开采原煤制止不力，安全监管不到位，对本起事故应负直接领导责任。建议给予行政降级、撤销党内职务处分。

3、连福寿，男，35岁，中共党员，澄城县工信局经济运行股股长兼管安全生产。未能切实履行职责、监管不到位，对本起事故应负监管责任。建议给予行政警告处分。

4、苑林，男，48岁，中共党员，澄城县国土资源局局长。未严格执行国家矿产资源和安全生产等法律法规，对该矿借综合开发利用之名非法违法出产原煤的行为失察，履行职责监管不到位，对本起事故应负领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

5、雷刚，男，50岁，中共党员，澄城县安监局局长。未严格执行国家安全生产法律、法规及有关政策规定，对重点管辖的非煤矿山非法开采行为未移交相关部门处理，违规为该企业申请建设延期，协调相关部门办理有关手续，对本起事故应负主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

6、雷永宁，男，51岁，澄城县公安局党委副书记、纪委书记，分管治安工作。未严格执行国家有关法律、法规及民用爆炸物品安全管理条例，对该企业长期大量以建设为名申请火工品用于非法违法开采原煤的行为失察，对本起事故应负重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

7、惠利民，男，48岁，中共党员，澄城县公安局治安大队副大队长，分管民爆物品管理工作。未严格执行国家有关法律、法规及民爆物品安全管理条例，对该矿长期使用火工品非法违法开采原煤的行为未及时报告，对该矿火工品使用情况的现场检查流于形式，对本起事故应负监管责任。建议给予行政记过、党内警告处分。

8、秦军龙，男，42岁，中共党员，澄城县工商局尧头工商所所长，负责辖区内工商企业的登记和经营监督管理工作。该矿自2009年超范围经营，大量生产原煤，对此违法行为以罚代管，未按有关规定及时采取停业整顿，扣缴《企业法人营业执照》等措施，对本起事故应负直接管理责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

9、张同战，男，49岁，中共党员，澄城县工商局注册分局局长。未按工商管理有关规定履行职责，该矿自2009年以来有违法经营行为、且被处罚过、未予整改，仍对该矿年度检验和审查合格，对本起事故应负管理责任。建议给予行政警告处分。

10、郭永峰，男，50岁，中共党员，中共澄城县县委书记。作为县委主要负责人，未能按照党政同责、齐抓共管的要求认真履行一岗双责，对本起事故应负一定的领导责任。建议给予诫勉谈话，并向渭南市委写出深刻检查。

11、薛楠，男，46岁，中共党员，澄城县人民政府县长。作为县政府主要领导，未能切实履行监管职责，对相关职能部门违反“打非治违”有关规定行为失察，对本起事故应负领导责任。建议给予行政警告处分。

12、杨建囤，男，56岁，中共党员，澄城县政协党组书记、主席。曾任澄城县副县长，2009年3月至2011年9月分管县安监局期间，未严格执行国家安全生产法律、法规，硫磺矿在非法违法开采原煤的情况下，违规批准向该企业提供火工品，主持相关部门会议研究同意该矿施工建设，以政府名义向上级有关部门为该矿提出综合开发利用、增加开采煤炭资源矿种申请，对本起事故应负重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

13、弥振乾，男，50岁，澄城县委常委、副县长，分管全县国土矿产资源管理和安全生产工作。在履职期间未能认真执行国家安全生产法律、法规及有关政策，对该企业长期非法违法超矿种生产原煤打击不力，对本起事故应负重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

14、李红伟，男，47岁，中共党员，澄城县人民政府副县长，分管县工信局。对县工信局督促、指导不力，对该矿非法违法开采行为打击制止不力，对本起事故应负重要领导责任。建议给予行政记过、党内警告处分。

（四）相关处罚及问责建议。

1、依据《安全生产法》第八十六条，没收澄城县硫磺矿非法所得，并对其处以非法所得五倍罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条，对澄城县硫磺矿处以200万元罚款。由渭南市人民政府一并依法实施。

2、澄城县硫磺矿未执行国家有关法律法规，未依法履行安全生产管理职责，超许可矿种非法违法开采，擅自打开已关闭矿井进行非法生产，对这起事故，应负企业主体责任。建议由渭南市政府责成澄城县政府对澄城县硫磺矿依法予以关闭，澄城县政府责成有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，遣散人员，并向社会公告。

3、澄城县人民政府对非法生产行为打击取缔不力，乡镇、部门安全监管责任划分不清，职能交叉，安全隐患排查治理不彻底、不全面，措施不力，工作不细，对本起事故应负政府监管责任，建议责成澄城县人民政府向渭南市人民政府作出深刻检查。建议责成渭南市人民政府向省人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取“7•23”事故教训，痛定思痛，痛下决心，举一反三，切实加强安全生产工作，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）切实增强做好安全生产工作的责任意识和红线意识。要认真贯彻落实习近平总书记的重要指示，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线，始终把人民生命安全放在首位，牢固树立科学发展、安全发展理念，从讲政治的高度正确处理好经济发展与安全生产的关系，不断增强做好安全生产的责任意识和红线意识，要按照党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求，落实监管责任，要加强领导，标本兼治，举一反三，建章立制，狠抓落实，采取有力措施，有效防范和坚决遏制重特大安全生产事故发生。

（二）持续深入开展全省范围内的安全生产大检查。要以强化落实县区、乡镇、街办安全生产责任为重点，向基层延伸。重点检查乡镇、街道办事处以及社区、村组安全生产责任落实是否到位，对安全生产大检查是否有安排、有部署。要采取明察暗访、突击检查、回头检查、交叉检查和专家参与检查等多种方式。全过程、全方位开展拉网式排查，要严字当头，敢抓敢管，切实做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”。

（三）切实加强与煤共（伴）生的金属非金属矿山安全监管。全省各地市要立即对辖区内与煤共（伴）生的金属非金属矿山特别是石墨、油页岩、硫铁矿、粘土矿等矿山，进行一次全面、彻底的摸排。凡是正在申请的，一律停止审批；凡是在建的一律责令停止建设；凡是已建成的一律停产关闭。

（四）采取断然措施严厉打击非法违法行为。要重点加大对矿产资源开采领域非法违法生产、建设、经营行为的打击力度。严格执行“六关停”措施：即煤矿、非煤矿山地下矿井存在无证、证照不全或过期、超许可资质范围从事生产经营建设的一律关停；应关未关或关闭不到位的，或关闭取缔后又擅自生产建设的一律关停；非煤矿山存在伴生煤，且未取得煤炭安全生产许可，非法违法生产建设的一律关停；煤矿、非煤矿山存在非法违法转包、分包行为的一律关停；拒不执行安全监管监察指令、抗拒安全执法的一律关停；发生重特大生产安全事故或瞒报谎报事故的一律关停。

（五）切实加大非煤矿山整顿关闭工作力度。凡是不符合国家和地方政府规定的有关矿种最低开采规模的矿山，存在重大安全隐患被依法责令停产整改，逾期不整改或整改后仍达不到安全生产条件的矿山，违反建设项目安全设施“三同时”规定，拒不执行安全监管指令、在限期内未完善相关手续的矿山，私挖滥采、严重超层越界开采的矿山一律关闭取缔。对于决定关闭的矿井，要认真对照整顿关闭标准，严格履行关闭程序，吊销证照、拆除设备设施、炸毁井筒。

（六）建立安全生产长效机制。坚持“安全第一、预防为主”方针，按照“谁主管、谁负责”的原则，全面开展企业安全评估。全省各类生产经营单位在每年第一季度对本企业进行全面安全评估，既要对安全设施设备等硬件进行评估，也要对安全生产各项制度落实等管理软件进行评估；既要对生产过程安全状况进行动态评估，也要对安全生产法律法规等落实情况进行固态评估。强化落实精细管理，过程控制和事故隐患排查，提升事故预防能力，建立安全生产长效机制。