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濮阳盛华德化工有限公司“11·30”一般爆炸着火事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月02日

2018年11月30日下午16时16分,濮阳盛华德化工有限公司(位于濮阳市范县濮王产业园区内)联合装置三环车间的计量混合罐,发生爆炸着火事故,造成6人受伤,直接经济损失约101万元。

事故发生后,濮阳市市委书记宋殿宇、市长杨青玖分别做出批示,要求范县县委县政府、市安监局等部门要综合考虑企业内外因素,务必科学施救,采取安全有效、稳妥的方式开展应急处置,避免事故扩大,产生次生、衍生事故灾害。市长杨青玖、常务副市长王载文带领市安监、消防、环保、卫计委等有关部门第一时间赶赴现场指挥救援,直至现场救援结束。

接事故报告后,国务院、应急管理部和河南省委、省政府、省应急管理厅高度重视,各级领导同志分别作出重要批示,要求严肃查处事故,严格落实监管责任,切实抓好危化企业隐患排查专项整治工作,坚决防范遏制危化企业安全事故发生。河南省应急管理厅迅速派员赶赴事故现场,指导事故处置和调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,按照省安委办要求,濮阳市政府将濮阳盛华德化工有限公司“11·30”一般爆炸着火事故提级调查,于12月3日成立了由市安监局牵头的濮阳盛华德化工有限公司“11·30”事故调查组,市监察委、市公安局、市总工会和范县人民政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组,同时聘请化工安全、消防、生产、自控仪表等专业的4名专家组成专家组,开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故企业基本情况。

濮阳盛华德化工有限公司成立于2006年3月,注册资金1680万元,现有职工约300人。2012年,该公司在范县产业集聚区濮王产业园成立濮王分公司,濮王分公司建有年产4000吨丙烯醛、8000吨戊二醛、2000吨3-环己烯甲醛联合生产装置一套,于2013年8月26日取得安全生产许可证(证号:(豫J)WH安许证字〔2013〕00078),2015年9月濮王分公司与总公司合并,于2016年8月22日取得延期换证许可(证号:(豫J)WH安许证字〔2016〕00078),主要产品为丙烯醛、戊二醛、3-环己烯甲醛、均苯四甲酸二酐、均苯四甲酸、4’4-二氨基二苯醚。该公司下设丙烯醛和三环2个车间,其中丙烯醛车间负责年产4000吨丙烯醛单元的生产运行,三环车间负责年产8000吨戊二醛和2000吨3-环己烯甲醛2个单元的生产运行。

(二)建设项目有关审批入园区情况。

1、濮阳盛华德化工有限公司濮王分公司年产4000吨丙烯醛、8000吨戊二醛、2000吨3-环己烯甲醛联合生产装置项目于2011年11月18日取得《建设用地规划许可证》(证号:地字第4109262011-24号),2012年5月10日取得《建设工程规划许可证》(证号:建字第4109262012-47号),2013年4月3日取得《建设工程消防验收意见书》(证号:濮公消验字〔2013〕第0011号),2012年3月21日,取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》(证号:濮安监危化项目设计审字〔2012〕003号),2013年1月28日取得《危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案告知书》(证号:豫危化项目备字〔2013〕00120号),2013年7月29日,取得《危险化学品建设项目安全设施竣工验收审查意见书》(豫安监危化项安验审字〔2013〕0346号)。于2016年8月22日濮阳盛华德化工有限公司取得延期换证许可(证号:(豫J)WH安许证字〔2016〕00078)。

2、2012年12月,范县机构编制委员会下发《关于范县产业集聚区管理委员会机构编制方案的通知》,设置范县产业集聚区管理委员会,为县政府的派出机构。2011年11月,濮阳盛华德化工有限公司取得发改委立项备案,2012年开工建设,2012年5月10日取得《建设工程规划许可证》,2013年4月3日取得《建设工程消防验收意见书》,2012年3月21日,取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》(证号:濮安监危化项目设计审字〔2012〕003号),2013年运营。所以,该项目在产业集聚区管理委员会前已落地。

(三)属地政府及有关部门履职情况。

1、范县王楼镇政府日常履职情况。范县王楼镇因是化工园区所在地,按照年初安全生产工作方案和计划,依照“属地管理”的原则,对辖区内的企业和村进行安全检查。政府主要领导牵头,有组织、有机构,年初有方案计划,每月对各企业各村进行一次安全生产大检查,对上级政府安排布置的工作及时督促企业和各村按时完成,尤其对所辖的危化企业每年进行专项检查,按照方案完成了年初制定的检查计划,今年以来共排查治理各类安全隐患286处。

2、范县安监局日常履职情况。今年以来,根据省、市、县工作安排,范县安监局先后督促濮阳盛华德化工有限公司,按照时间节点,开展了高温汛期、安全生产标准化、构建双重预防机制、装卸作业安全管理、企业自查互查、隐患排查治理清单化管理、设备台账管理等专项治理活动,督促企业自查自改隐患100余处。同时,按照2018年度安全监管执法计划和各项专项活动安排,先后出动执法人员24人次,邀请专家6人次,对该企业开展执法检查8次,下达整改指令8份,责令该企业整改消除隐患和问题75处,按照年初制订的执法计划进行执法检查。

3、范县产业集聚区履职情况。根据范县机构编制委员会下发的“三定方案”,属范县县委政府的派出机构,管辖濮王产业园、新区产业园两个产业园;管委会主要负责拟订产业集聚区规划,谋划基础设施和公共服务设施项目,招商引资、承接产业转移,服务项目落地等,无安全生产管理职责。所以,对园区内的企业没有进行安全生产管理。

2012年12月成立至“11·30”事故发生,濮王化工园区内没有消防管网。

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过。

2018年11月23日下午17点左右,濮阳盛华德化工有限公司三环车间3-环己烯甲醛单元1#计量混合罐出料口堵塞,该单元临时停车,直到24日早上8时,清理疏通完毕,约有2.7吨的丙烯醛和丁二烯混合料在1#计量混合罐内存放,未进行处置。三环车间主任殷常明向公司总经理孙维华请示该单元是否重新开车,总经理孙维华和法定代表人李德彪商议后,认为目前市场情况不好,就没让该单元重新开车。此时,1#计量混合罐存放的混合物料仍未进行处置,直至事故发生。

2018年11月30日,三环车间的年产8000吨戊二醛单元正常生产,下午16时交接班后,当班岗位巡检人员张永刚现场巡检时,闻到1#计量混合罐附近有刺激性气味(戊二醛单元和3-环己烯甲醛单元的计量罐在同一个罐区且紧邻),当即报告当班班长张明博,张明博立即向三环车间主任殷常明汇报,同时张明博带着当班副班长崔重岩到该罐周围排查原因,发现该罐顶部放空口有气体泄漏,殷常明立即派张永刚检查该罐压力,张永刚上到该罐二层操作平台,发现压力表指示达到1.6MPa(日常工作压力0.2MPa),并有气体从上部的管道法兰冒出,殷常明派张明博迅速将该罐进口冷冻盐水阀全开,并派张明博和崔重岩上二层操作平台用新水喷淋对该罐进行降温,新水喷到罐体的瞬间就蒸发了,张明博和崔重岩发现情况危险无法控制,立即从二层平台撤离,撤离过程中该罐发生爆炸着火,引发紧邻3个计量混合罐爆炸着火,随后引燃相邻生产装置。现场周围6人受伤。

(二)应急处置情况。

事故发生后,企业员工立即拨打119、120报警,撤离厂区人员,疏散周边群众。范县消防大队指挥中心接到报警后,立即调派所辖三个消防中队到场处置,并上报支队指挥中心请求增援。濮阳市消防支队接到报告后,立即启动濮阳市应急救援联动预案,调集全市8个消防中队、10个工艺处置队和1个战勤保障大队的38辆消防车、190名指战员、1套远程供水系统到场救援灭火。同时,请调社会应急联动单位协同作战,并上报省消防总队。经全体参战人员奋勇作战,18时05分控制火势,21时45分将大火全部扑灭,成功保住了邻近的成品罐区、液化烃罐区、联合装置主框架区、均四甲苯原料精致区及整个厂区的安全,保护财产价值7000余万元。

三、事故伤亡人员核查和直接经济损失认定情况

(一)事故伤亡人员核查情况。

该起事故共造成6人受伤,其中重度90%烧伤1人、中度35%烧伤1人,目前2人已转至郑州第一人民医院治疗,均已脱离生命危险期;中度13%烧伤1人,小腿骨折1人,肘部骨折1人,玻璃划伤1人,4人分别在濮阳市第三人民医院、濮阳市油田职工医院和范县人民医院治疗,均无生命危险。这6人中,5人是该企业职工,1人是该企业厂区北墙外过路人员。

(二)直接经济损失认定情况。

经第三方评估机构濮阳神州资产评估事务所评估认定,事故造成的直接经济损失约101万元(1000万元以下为一般事故)。

四、事故原因和性质

(一)直接原因。

此次事故是由于该企业三环车间3-环己烯甲醛单元停产后,没有严格执行停产操作规程,违规将1#计量混合罐内丁二烯、丙烯醛混合物料长时间存放(11月23日至11月30日),物料间加成、聚合等放热反应持续进行,反应速度、温度、压力之间相互促进,形成恶性循环,且冷却(盐水减少)作用失效,反应失控,最终罐内压力超过罐体承受压力,(发现压力表指示达到1.6MPa,日常工作压力0.2MPa),导致爆炸并引发火灾。

(二)间接原因。

1、生产管理混乱。

(1)3-环己烯甲醛单元停产维修完成后,车间负责人殷常明未制定停车方案,未按操作规程将物料吃完,致使危险物料长达7天在1#计量混合罐存放,该企业各级相关管理人员、三环车间操作人员完全忽视这一重大事故隐患,是导致事故发生的主要原因。

(2)该企业总经理孙维华接到三环车间主任殷常明报告装置生产情况并下达停产指令时,未过问和了解装置的安全生产情况,对设备存在危险物料等事故隐患未及时掌握。

(3)三环车间中控室内操人员陈利娇未对停车后仍存放有危险物料的计量罐的温度、液位等工艺参数和可燃气体监测报警数据进行监控,也未对有关参数进行记录和交接,致使事故计量混合罐内物料的反应情况和事故险情未能及时发现。三环车间外操人员三个班组均未对1#计量混合罐进行巡检。

(4)中控室DCS系统、可燃气体报警器的报警扬声器未有效设置,未能对1#计量罐温度超限发出报警声响,仅在DCS系统显示报警图标,不能提供足够的警示。

(5)装置区视频监控系统监控摄像头设置不足,未覆盖3-环己烯甲醛装置反应器、计量罐等主要工艺设备。

2、安全管理不到位。

(1)安全教育培训走过场。该企业从主要负责人到三环车间操作人员,均未认识到计量混合罐中长期存放物料潜在的重大隐患。三环车间操作人员安全意识差,安全知识缺乏,不了解本车间工艺流程、物料反应存在的危险性,不掌握本岗位的安全操作技能。

(2)双重预防工作开展不扎实。未认真开展双重预防机制建设,该企业对发生事故的计量混合罐进行了风险评估,提出管控措施,但没有对职工进行专门教育培训,致使三环车间操作人员对计量混合罐的风险不清楚,不知道管控措施和应急措施。

(3)应急管理不到位。该企业应急预案编制不规范,没有针对计量混合罐风险编制针对性现场处置方案,应急教育培训不到位,职工应急能力差,发现计量混合罐压力急剧升高险情时,未发出预警信息,未及时组织人员撤离,造成多人受伤。

3、当地政府公共设施配套不完备。

范县人民政府对濮王产业园区内公共配套设施设置不到位,濮王产业园作为化工园区没有消防管网,消防栓形同虚设,致使发生重大火灾时水源不足,影响灭火救援效果。

(三)事故性质。

经调查认定,濮阳盛华德化工有限公司“11·30”爆炸着火事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)责任人员(企业6人)

1、殷常明,濮阳盛华德化工有限公司三环车间主任,(在事故中受伤)安全意识差,对职工安全教育培训不到位,对计量罐进行了风险评估,但未能告知职工,且没有进行应急演练,致使职工不了解计量罐的风险和应急措施;当计量罐停车后,没有告知当班人员罐内还存放有未反应的物料这一安全隐患;自身应急能力差,当发现计量罐压力升高时,未能及时疏散员工,对事故的发生负有直接管理责任,建议:解除其劳动合同。

2、陈利娇,濮阳盛华德化工有限公司三环车间中控室当天值班人员,未认真履行职责,在生产线停工后,没有继续观察并记录计量罐的气压参数,未能及时发现并报告气压升高的参数,对事故的发生负有责任,建议:解除其劳动合同。

3、韩志强,濮阳盛华德化工有限公司安全环保部部长,未认真履行职责,对职工安全教育培训不到位,未认真开展双重预防机制建设,风险分级管控和事故隐患排查治理流于形式,对事故的发生负有重要责任,建议:按照公司内部规定给予严肃处理。

4、李西磊,濮阳盛华德化工有限公司分管生产、安全的副总经理,安全意识差,对本企业双重预防建设工作安排不力,安全管理混乱,特别是三环车间违规停车、长期停车区域失控漏管,最后导致事故发生,负有直接领导责任,建议:免去其副总经理职务。

5、孙维华,濮阳盛华德化工有限公司总经理,作为公司安全生产第一责任人,未认真履行安全生产职责,对职工安全教育培训不到位,未认真开展双重预防机制建设,对计量罐长时间存放物料这一重大安全隐患失察漏管;应急能力差,对事故的发生负有重要管理责任,建议公司免去其总经理职务。

6、李德彪,濮阳盛华德化工有限公司法定代表人,作为公司安全生产第一责任人,未认真履行安全生产第一责任的职责,按照《安全生产法》相关规定,给予其行政处罚。

(二)责任单位(3个)。

1、濮阳盛华德化工有限公司,生产安全管理混乱,职工安全教育培训不到位,职工安全管理制度不落实,安全操作规程不健全,风险评估、应急预案和演练流于形式,未认真开展双重预防机制建设,职工责任心差,个人工作能力和岗位职责不相符,对事故发生负有直接责任,建议:按照《安全生产法》相关规定,对公司进行行政处罚。

2、范县产业集聚区、范县安全生产监督管理局、范县王楼镇政府三单位对安全生产工作重视不够,对企业安全生产指导不力,未能及时发现企业存在问题,建议:范县人民政府对三个单位主要负责人进行约谈。约谈情况报市安委会办公室。

3、范县人民政府,对全县安全生产工作领导不力,基础安全设施配套不完善,建议,责成范县人民政府向濮阳市人民政府安全生产委员会写出深刻检查。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题,为防范类似事故再次发生,提出如下整改措施建议:

(一)濮阳盛华德化工有限公司。

要深刻汲取“11·30”爆炸着火事故的惨痛教训,一是要聘请专业且有管理能力的人员进行公司管理,二是要加强人员培训,提升全员专业技能和安全水平,使每个员工都要具备与岗位相附的专业素质;三是要建立健全各项管理制度和岗位操作规程,并严格贯彻落实;四是要认真开展双重预防机制建设,人人参与,不留死角的搞好风险评估,使每一名员工必须达到岗位风险“手指口述”,认真落实事故隐患清单化管理,及时排查治理各类隐患,严防事故再次发生。五是要淘汰落后或不科学的工艺,实现工艺全程自动化,确保风险时时可防可控。

(二)各级安全监管部门,要督促危险化学品企业认真开展双重预防机制建设。

各级安全监管部门要加强河南省安全生产监督管理局《关于印发全省危险化学品企业构建双重预防机制实施意见的通知》(豫安监管办〔2018〕78 号)的贯彻落实,督促危险化学品企业切实履行安全生产主体责任,强化风险管控的理念,牢固树立风险意识。要按照河南省安全风险管控和隐患排查治理清单化体系建设总体要求,组织危险化学品企业广大职工开展全面排查、辨识、评估安全风险,落实风险管控责任。同时,全面排查、及时治理、消除事故隐患,对隐患排查治理实施闭环管理。

(三)范县人民政府进一步提高认识,明确责任,强化安全生产监督管理。

1、范县县委、县政府及其有关部门要深刻吸取事故教训,进一步提高安全生产工作极端重要性的认识;要进行有针对性的监督检查,督促辖区内企业认真落实停产时期的设备设施安全管理措施,对重点区域必须采取安全有效的管控措施,坚决杜绝失控漏管。要针对本地化工行业集中、快速发展的实际,实施安全发展战略,加快化工行业自动化改造步伐,把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来,从根本上提高安全发展水平。

2、按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》中提出的“完善各类开发区、工业园区、港区,风景区等功能区安全生产监管体制,明确负责安全生产监督管理的机构。”相关要求,要研究制定专门的政策措施,明确设立产业集聚区监督管理机构和属地乡镇政府安全生产监督管理职责,切实防范生产安全事故的发生。

3、完善园区公共设施配套,在完善通水、通电、通路的基础上,科学规划部署消防管网、应急用电等应急设施的配套,确保事故发生后拉的出、连的上、用的着,将事故控制在可控状态,最大程度减少人民群众的生命财产损失。

(四)全市及有关部门,大力开展危险化学品企业从业人员安全生产教育培训,全面提高全员应急能力。

1、全市各级各有关部门要认真吸取盛华德公司一线员工专业水平低、安全意识差、管理层次低而导致事故发生的惨痛教训,要分期分批、分层次,全面开展危险化学品企业从业人员、管理人员的化工专业知识和安全管理知识大培训。要保证培训质量,采取理论教学与实际操作相结合,课堂授课与现场讲解相结合,集中培训与重点剖析相结合等办法,对所有企业、所有危险工艺、都要进行教育培训;要开展严格的考试考核,保证培训质量。要通过培训考核,淘汰一批学历低、安全技能差、不具备岗位基本要求的员工。要保证通过开展这次培训,切实提高全市危险化学品企业从业人员的整体水平。

2、危险化学品企业要针对本企业存在的安全风险,搞好风险管控和隐患排查治理,有针对性地完善应急预案,建全各生产区域的现场处置方案,要强化人员应急培训演练,尤其是事故前期应急处置能力培训,配齐相关应急装备物资,提高企业应对突发事故事件,特别是事故初期的应急处置能力,有效防止事故后果升级扩大。

(五)全市各级各部门,积极推进危险化学品双重预防体系建设,全面落实安全生产综合治理工作。

双重预防体系建设是企业抓好安全生产工作根本之策,是企业落实主体责任的具体体现;危险化学品易燃易爆、有毒有害,一旦发生事故,影响范围广、救援难度大,易产生重大社会影响,后果十分严重。各级各部门要按照属地管理的原则,县、乡人民政府要进一步提高对危险化学品安全生产工作重要性的认识,必须积极推进危险化学品双重预防体系建设,突出企业主体责任落实,推动政府及部门监管责任落实。

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