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甲乙酮装置着火事故调查

  
评论: 更新日期:2019年04月02日

一、企业名称中国石油抚顺石化公司石油二厂

二、经济类型: 国有股份

三、发生时间:2010年11月6日16时03分46秒

四、发生地点:甲乙酮装置A线水合反应器区域仲丁醇合成工段PV1009B压控阀下排凝

五、发生类别:一般C级事故

六、伤亡人员情况:

自然情况:

序号

姓名

年龄

性别

工种

文化程度

工龄

安全教育情况

其他需说明情况

总工龄

本工种工龄

1

杨芳伟

29

操作工

大学

6

6

三级安全教育合格

 

2

李博

29

操作工

大专

6

6

三级安全教育合格

 

七、损失工作日数:40天

医疗入院诊断:

序号

姓名

年龄

性别

入院诊断

其他需说明情况

 
 

1

杨芳伟

29

  5%     ⅡO            面 颈部 双手

 

 

2

李博

29

  5%     ⅡO            面 颈部 双手

 

 

 

八、经济损失:经鉴定,损毁部分电缆及仪表信号线,约21600.00元

九、经过:

2010年11月6日16时00分50秒,石油二厂甲乙酮装置仪表室岗位内操赵维嘉从电视监控画面上看到甲乙酮装置A线水合反应器区域仲丁醇合成工段有丁烯泄漏,同时现场四台可燃气体报警仪发出报警。当班班长李君铁查看后,确认A线水合反应器区域发生丁烯泄漏,立即前往进行处理。当赶到距离泄漏现场约20m远时,泄漏丁烯突然发生爆燃着火。班长李君铁随即返回仪表室命令当班员工启动现场应急处置预案,组织员工施救,并报火警。岗位操作员立即手动关闭系统控制阀门、停泵、切断物料来源,打开放火炬阀,进行系统排

放泄压处理,使系统中物料得到有效控制。

    抚顺石化消防二大队16时03分接到报警后,出5台消防车、20名消防队员赶赴现场施救。抵达现场后,展开灭火作战,使现场火势得到控制,为避免发生二次闪燃,消防队采取控制燃烧灭火方式,于18时将管线内存物料全部燃烧后将火扑灭。

事故现场有2名工人被熏燎,送入医院救治,经医院确认,诊断为面部及手部轻度烧伤。事故未造成环境污染。

十、原因:

事故发生后,石油二厂迅速组成事故调查组,召开事故原因分析会,经现场调查确认,本次事故原因如下:

1、甲乙酮装置简介:

抚顺石化公司石油二厂甲乙酮装置由化学工业部第三设计院(东华工程公司)设计,由2.5万吨/年和3万吨/年两套装置组成。2.5万吨/年的A线装置于2002年4月17日投料开车, 3万吨/年的B线装置于2005年11月12日投料

开车。甲乙酮A、B线装置流程分别包括原料预处理工段、仲丁醇合成工段、仲丁醇精制工段、甲乙酮合成与精制工段。装置的主要产品为甲乙酮。

2010年10月 18日A线装置因水合反应器漏剂,A线水合反应器停工检修处理,并补充催化剂。在检修水合反应器及装剂期间,车间安排在A线水合反应器出口及入口分别安两块DN200盲板,与丁烯系统分离。因进入冬季,为防止丁烯系统冻凝,车间采取低压丁烯大循环工艺措施,丁烯大循环压力1.0MPa。

丁烯大循环主要流程:

2010年11月6日,车间安排A线水合反应器装填水合催化剂,甲乙酮B线正常生产。11月6日16时左右,A线丁烯大循环P106出口循环丁烯压力为0.9-1.0MPa,温度为41.2-44.4℃,在工艺控制指标内。DCS生产操作曲线显示平稳,无波动。

2、事故原因:

调查组调取了火灾事故发生时的装置监控影像资料,从录像上可以看出:2010年11月6日15时58分36秒,装置外操巡检串牌,现场生产正常。16时00分50秒,画面上突然出现丁烯发生泄漏,并迅速向四周扩散情况。16时03分46秒泄漏的丁烯发生爆燃。

火灾扑灭后,现场勘察,发现A线水合反应器区域仲丁醇合成工段PV1009B压控阀下排凝断裂在地。因此,此次着火事故的直接原因是: 11月6日

16时00分50秒,甲乙酮装置A线水合反应器区域仲丁醇合成工段PV1009B压控阀组管线(DN100)上的排凝阀前法兰(DN20)焊口突然断裂,发生液态丁烯泄漏,0.9Mpa丁烯喷射出来并迅速向四周扩散,约3分钟后,丁烯在喷射过程中产生静电,于16时03分46秒发生爆燃着火。

间接原因:

1、项目建设存在焊接质量缺陷。对发生断裂的排凝阀组前法兰焊道断口仔细检查,发现在法兰与管线(D20)焊道断面上,3/5焊道未焊透,存在焊接缺陷,表明该道法兰焊口存在原始焊接质量问题。

2、业主在项目建设期间对施工质量监督不足。调查组查阅了甲乙酮装置A线建设档案,石油二厂甲乙酮装置是原抚顺石油化工公司2002年立项建设的,由化学工业部第三设计院(东华工程公司)采用设计工程总承包交钥匙工程(EPC+开工出产品),全面负责项目设计、设备采购、工程施工、装置开工,直至装置产出合格产品。装置建设工程监理由抚顺市诚信监理公司负责。查阅该项目建设总承包合同及监理合同,其中合同条款中没有明确业主对该建设项目施工质量监督职责和权限,业主不能全面参与和掌握工程质量情况,项目建设质量控制和监督,只由承包方和监理公司全权监理负责,使得业主方主管部门以及车间人员在工程施工建设及投产期间,对总承包方和项目监理方没有有效的质量监督,使在施工建设期间的施工质量隐患没有被及时发现并排除。

3、检验方法缺陷。石油二厂甲乙酮装置A线水合反应器区域仲丁醇合成工段PV1009B压控阀组(DN100),最高工作压力6.5MPa,介质为甲类,属GC1类压力管道。其附属的排凝阀组管径为DN20,在建设期间和历次压力管道定期检验中只能用渗透和着色等方法进行检测,但表面探伤只能检测出焊道表面缺陷,不能发现焊道内部深层次的缺陷。该焊道未焊透的缺陷遂遗留至事故发生。

4、排凝阀组没有固定防护措施。由于甲乙酮装置A线水合反应器区域仲丁醇合成工段PV1009B压控阀组管线距地面高度只有130cm,建设施工安装PV1009B压控阀组管线(DN100)排凝阀组(DN20)时,管线与地面距离不足,只能将排凝阀组横向布置安装,也没有安装支架或吊挂防护措施,从而使这组工作压力高达6.5MPa、配置有8片高压法兰的排凝阀组整体悬空。在2002年4月装置投产后,多年运行中,也没有进行治理整改,使连接排凝阀组的管线短节焊口存在应力,可能产生管线焊口疲劳。

5、隐患排查不彻底。兰化公司“1.7”事故后,炼化板块下发了《关于开展管线盲肠死角隐患专项排查和治理的专项通知》,抚顺石化公司进行了具体部署,各分厂、基层装置认真的开展了此项工作。但石油二厂在此项工作中存在遗漏,甲乙酮车间专业技术管理人员在盲肠死角隐患专项排查和治理工作中,没有将排凝阀组列为“盲肠死角”来对待和管理,没有识别和评估出排凝阀组存在的安全隐患,对隐患没有认知,也没有整改,隐患发展成事故。

十一、经验教训和预防措施:

此次事故的发生,石油二厂给予了高度的重视,组成事故调查组认真组织调查,深入地进行原因分析,从中吸取经验教训,落实整改措施。

1、立即组织对全厂生产装置设备的排凝管线进行全面清查,有针对性的进行检查、检测,对存在的设备安全隐患、施工低标准,全面进行整改,排查死角、整改隐患。

2、设备的定期检测要严格按照《在用工业管道定期检验规程》执行。各类高压设备、管线检测工作计划的制订、实施,设备、管线检测点确定,必须有熟悉装置设备现役运行状态、懂得生产工艺的各级技术人员参与,做到抽检点符合科学规律、危险点决不漏检一个,保证装置本质安全运行。

3、通过本起事故,要求全厂各单位对压力容器管道立即进行一次全面检查,要将高温高压、易燃易爆、易腐蚀容器管道的排凝阀、液位计、压力表引线做为重点部位,进行认真检查、检测。特别要针对长周期运行装置的高温高压、易燃易爆、易腐蚀容器管道的附属设施管线,要制订切实可行的检测方案,

确保装置安全生产。

4、要加强对员工尤其是管理者的技术能力、操作水平、业务知识培训、学习。加强各级员工的生产受控管理培训,通过日常安全检查,及时发现隐患,清除各个环节的不安全因素,使隐患消除在萌芽状态中,为装置安全生产提供保障。

5、迅速将此次事故通报到全厂各岗位,使全体员工认真吸取事故教训,消除设备、生产工艺存在的安全隐患。进一步落实各级安全生产职责,明确做到“安全生产制度人人知道、装置隐患部位人人清楚、应急防范措施人人掌握”,从安全管理上确保安全生产

十二、处理意见:

本着谁主管、谁负责和“四不放过”的原则,经厂研究决定,对相关责任人依据《石油二厂事故处理管理规定》的相关条款,给予如下处罚:

1 、甲乙酮车间设备员徐传忠,负责装置A线设备运行管理,对施工低标准造成的设备隐患排查治理不到位,负设备管理责任,给予警告处分;

2、甲乙酮车间副主任陈丰,作为车间设备管理领导,对设备隐患治理不到位,负主管领导责任,给予警告处分;

3、甲乙酮车间主任阎海清、党支部书记吴文杰,作为甲乙酮车间安全生产第一责任人,负主要领导责任,给予通报批评;

4、对甲乙酮车间扣罚30000.00元;车间主任阎海清在综合大调度会上做检查;

5、机动工程部作为厂机动设备安全运行主管部门,对此事故负管理责任,给予部长金聚慧通报批评;

6、副厂长赵玉柱作为厂设备主管领导,负主管领导责任,扣罚当月奖金。

7、依据2000年12月18日,中国石油抚顺石油化工公司与抚顺石化工程建设监理公司签定的《2.5万吨/年甲乙酮工程  工程建设监理合同》,抚顺石化工程建设监理公司(现名:诚信监理公司)负有“对承包方施工阶段的工程进度、质量控制的监理”的责任,对此次着火事故负主要责任,扣罚50000.00元;并责成诚信监理公司对当事人及相关负责人拿出处理意见。

8、化学工业部第三设计院(东华工程公司)作为抚顺石油化工公司2.5万吨/年甲乙酮(MEK))装置工程总承包(交钥匙工程)单位、中国化工工程第三建设公司作为施工单位,对此次着火事故负直接责任,建议公司清除化学工业部第三设计院(东华工程公司)、中国化工工程第三建设公司在抚顺石化公司合作商名单,停止其所有在抚顺石化公司设计、建设任务。

 

 

 

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