2018年5月10日10时20分左右，位于河北省涉县更乐镇天津铁厂的在建热轧区增加氧气液化装置项目施工现场发生一起火灾事故，造成2人受伤，其中1人重伤，直接经济损失（不含事故罚款）约100.11万元。

市安全监管局成立了天铁集团热轧区增加氧气液化装置项目“5·10”一般火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证和专家综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.天津铁厂

该厂为全民所有制企业，成立于1990年3月5日，法定代表人：武玉海，注册资金21.7911亿元，注册地址和实际生产地址均为河北省邯郸市涉县更乐镇。经营范围：生铁、钢锭、钢坯、钢材、焦炭、炼焦副产品等。同时持有天津市市场和质量监督委员会颁发的注册名称为“天津天铁冶金集团有限公司”的营业执照，并以天津天铁冶金集团有限公司的名义持有安全生产许可证，许可范围：氧[压缩的、液化的]（30.8万吨/年）、氮[压缩的、液化的]（30.26万吨/年）等，有效期至2018年7月1日。

2.浙江新锐空分设备有限公司（以下简称：新锐公司）

该公司成立于2009年12月7日，系私营企业；法定代表人：张敏；注册营业场所：浙江省湖州市德清工业园（田心路1号），办公地址：杭州市滨江区滨河路998号中赢国际商务大厦1801室；注册资金：5000万元人民币；经营范围：空分设备、气体分离与净化设备等的设计、销售、安装、技术咨询、维修服务，空分设备、容器设备低温液体贮槽生产制造。持有特种设备设计许可证（压力容器），获准从事第一、二类压力容器的设计。

3.四川空分低温工程安装有限公司（以下简称：四川空分公司）

该公司成立于1992年3月13日，系私营企业；法定代表人：李成旭；注册营业场所：四川省简阳市建设中路239号；注册资金：1600万元人民币；经营范围：空气分离设备、低温液体设备的设计制造、安装、调试、维修等。持有特种设备安装改造维修许可证（压力管道），获准从事第GC1级压力管道的安装。持有四川省住房和城乡建设厅颁发的建筑机电安装工程专业承包壹级等资质和有效期至2020年7月3日的安全生产许可证，安全生产许可证号：川JZ安许证字〔2005〕000745。

4.苏华建设集团有限公司（以下简称：苏华公司）

该公司成立于1982年9月30日，系私营企业；法定代表人：宋小华；注册营业场所：江苏省常州市溧阳市泓口路333号；注册资金：1.28亿元人民币；经营范围：建筑工程总承包、建筑机电安装工程专业承包、各类压力管道安装等。持有特种设备安装改造维修许可证（压力管道），获准从事第GB、GC、GD类压力管道的安装。持有住建部颁发的机电工程施工总承包壹级等资质与江苏省住房和城乡建设厅颁发的机电工程施工总承包壹级等资质建筑机电安装工程专业承包壹级等资质和有效期至2020年7月3日的安全生产许可证，安全生产许可证号：川JZ安许证字〔2005〕000745。

5.自然人王真，男，汉族，湖北省荆门市人，身份证号：420802198611281915，长期从事组织务工人员参与施工建设的工作。2018年3、4月份，苏华公司项目管理人员王林忠联系王真，让其组织人员到氧气液化项目施工现场进行施工作业。

（二）建设项目的基本情况

该项目的名称为：天铁集团热轧区增加氧气液化装置项目（以下简称：氧气液化项目）。2017年2月天津天铁冶金集团有限公司下发《关于下达2017年重点技改项目计划的通知》（天铁〔2017〕20号），决定根据产供销情况，在热轧区增设氧气液化装置，以平衡氧气供需，降低氧气放散率，提高经济效益。该项目计划投资1200万元，主要建设膨胀机两台、冷箱一座及配套的真空管道、水管道、阀门仪表等。

2017年9月15日,通过评标委员会评议推荐将天铁集团热轧区增加氧气液化装置项目发包给新锐公司，并于2017年9月25日以天津铁厂名义与新锐公司签订了氧气液化项目设计采购施工（EPC）总承包合同。

2018年3月7日，新锐公司将天铁集团热轧区增加氧气液化装置及相关配套设备的安装调试工程专业分包给四川空分公司。

2018年3月19日，四川空分低温工程安装有限公司将天铁集团热轧区增加氧气液化装置及相关配套设备的安装调试工程分包给苏华建设集团有限公司。

二、事故发生经过及救援情况

5月10日，王真组织的施工人员周翔、张万敏、陈琦三人到制氧站主厂房副跨屋顶中部进行DN600氮气管道打磨坡口和焊接作业；10时20分左右制氧站5#、6#氧气透平压缩机压力超过设定值，放散阀开启后氧气放散排出，正在进行打磨作业的周翔衣服起火后迅速燃烧，张万敏立即上前进行拍打施救，在施救过程中被烧伤，陈琦使用灭火器扑灭周翔身上明火。随后，张万敏跑到楼下呼救，有关人员拨打120急救电话，救护车将周翔、张万敏送往医院救治。

三、重伤人员情况及直接经济损失情况

（一）重伤人员情况

依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的规定，重伤人员如下：

周翔，男，23岁，身份证号：420683199412061815，湖北省枣阳市人；邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院开具的《诊断证明书》：特重度烧伤98%TBSA（Ⅱ°-Ⅲ°）、重度吸入性损伤。

（二）直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，截至2018年5月26日，已统计的直接经济损失约100.11万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经专家分析和调查询问，事故调查组认定：施工人员打磨作业产生的火花，在6号氧透放散口放散出的高浓度氧气形成的局部富氧环境中发生剧烈燃烧是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.苏华公司

未配备专职安全管理人员负责施工现场安全管理，未根据施工环境在施工现场采取相应的安全施工措施；未在开工前对施工现场可能形成的富氧环境进行辨识，未能及时消除施工人员在可能形成的富氧环境中从事打磨作业的消防安全隐患；未向施工人员详细说明安全施工的技术要求,对施工人员消防安全培训教育不到位；在未确认动火作业安全措施、未向动火作业人员进行安全交底且现场无动火作业监护人的情况下，施工人员进行打磨管道作业。

2.四川空分公司

编制的项目施工方案与实际情况严重不符，存在照搬照抄现象，项目施工方案未对施工现场的危险有害因素进行全面辨识，未明确具体的消防安全措施，项目施工方案中的安全措施落实不到位；对施工人员未办理完成动火作业证进行施工的行为没有及时发现和制止；对现场安全检查不到位，未能及时消除施工人员在可能形成的富氧环境中从事打磨作业的消防安全隐患；对氧气液化项目安装施工分包单位苏华公司的安全生产工作统一协调、管理不力，未及时发现和纠正苏华公司在施工现场安全管理、安全技术交底、教育培训等方面存在的问题。

3.新锐公司

未认真审核四川空分公司编制的项目施工方案，未指出施工方案与现场实际严重不符及照搬照抄等问题，对施工方案中未明确具体的消防安全措施等问题未提出修改意见和有效的防护措施；对氧气放散装置放散氧气后产生的富氧环境的危险性认识不足，安全交底中提出的报警仪报警后迅速撤离不是切实有效的安全防范措施；未及时发现并采取有效措施消除施工人员在可能形成的富氧环境下进行打磨等施工作业存在的消防安全隐患；对氧气液化项目安装施工承包单位四川空分公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现和纠正四川空分公司在现场施工存在的各类问题。

4.天津铁厂

施工方案审批流于形式，未指出施工方案与现场实际严重不符及照搬照抄等问题，对施工方案中未明确具体的消防安全措施等问题未提出修改意见和有效的防护措施；对施工人员未办理完成动火作业证进行施工的行为未及时发现和进行制止；对发包的氧气液化项目的安全生产工作统一协调、管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，天铁集团热轧区增加氧气液化装置项目“5·10”一般火灾事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

1.卢志涛，天津铁厂空分厂副厂长，氧气液化项目负责人。对四川空分公司制定的项目施工方案审批流于形式，未发现并指出施工方案与现场实际严重不符及照搬照抄等问题即批准项目开工建设，对事故的发生在安全技术方面负有直接责任，建议给予警告处分。

2.柳泉乐，天津铁厂空分厂安全消防科科长，负责氧气液化项目的安全监督检查和施工人员安全教育。未及时发现和制止施工人员在未办理完成动火作业证的情况下在空分厂区域内进行动火作业的行为，对事故的发生在安全生产协调管理方面负有直接领导责任，建议给予警告处分。

3.史阴龙，天津铁厂空分厂制氧车间安全员，负责动火作业车间级审批。未对施工人员提交的动火作业证进行严格审批，对事故的发生在安全生产协调管理方面负有管理责任，建议给予记过处分。

4.对事故发生负有责任的苏华公司、四川空分公司、新锐公司、天津铁厂除应依法承担相应的赔偿等责任外，由市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局第13号令）等法律法规规章的有关规定处理。

六、事故防范措施建议

（一）加强施工现场安全管理，全面规范动火作业程序。天津铁厂要深刻吸取事故教训，加强对在建项目施工现场的巡查，从根本上消除动火作业施工现场可能形成的富氧环境，督促施工单位严格落实动火作业审批制度、程序及各项安全措施，发现问题要及时予以纠正；浙江新锐空分设备有限公司要采取切实可行的措施加强对施工现场的安全管理，对施工现场安全负责；四川空分低温工程安装有限公司、苏华建设集团有限公司要加强对施工人员的管理，在施工作业过程中严格遵守国家法律法规和标准规范的规定，并将施工现场安全监护工作落实到位。

（二）加大宣传培训力度，提高安全防范意识。四川空分低温工程安装有限公司、苏华建设集团有限公司要对施工人员执行安全管理制度和安全操作规程的情况进行有效监督，及时纠正施工作业中存在的问题；要以事故为鉴，加强对施工人员的安全培训教育，切实提高施工人员的安全防范意识，警钟长鸣，使施工人员能够做到自觉遵守劳动纪律，规范从事作业活动，有效防范伤亡事故的发生。