某厂动力车间利用设备大修期间更换锅炉房蒸汽分汽缸，当时锅炉房内共有四台锅炉，其中只有二号锅炉运行作业。下午1时15分，工段长张某指挥维修工人在锅炉房内，将一条通往三千吨重油储罐直径100毫米的消防蒸汽管（消防管道作用是一旦油罐着火，向罐内油面上方充入蒸汽进行灭火）从原分汽缸上法兰接口处卸下，准备量出管路接口尺寸后，安装在新更换的分汽缸上。约40分种后，检修工人发现从敞开的消防管接口先流出一些水来，跟着就是乌黑的重油从管内喷出，流淌在地面上的重油接触到运行的二号锅炉后，被引燃起火，锅炉房内瞬间变成了一片火海。
事故原因：
1、事故发生前，油罐区三千吨油罐正在接装重油，操作工在罐顶通过气孔了望罐内油位变化情况，由于视线不好和观察不准确，造成罐内油料超储，漫过安装在罐内上方消防蒸汽管口倒流到锅炉房，是这起火灾事故发生的直接原因。   
2、工段长张某等维修人员断开油罐消防蒸汽管后，对敞开管路没采取封堵措施，也是导致事故发生的原因之一。
3、设备存在缺陷，储油罐没有显示油面高度油标、消防蒸气管道无逆流阀门。
事后语：灭火用的蒸汽管道怎会成为事故的导火索？工作不认真麻痹大意，才是引发这起火灾事故的真凶。