事故经过：2008年6月15日炼油厂调度安排钳工值班干部处理炼油厂蒸馏车间泵-16/2自停问题过程中，泵内油品（减四线）呲出，泵房内着火。
事故原因：
1、蒸馏车间在安排泵-16/2检修时未关闭泵进出开关，能量未隔离，导致拆卸时介质泄漏自燃着火是事故发生的直接原因。
2、蒸馏车间值班干部构建工艺能量隔离内容，代用班长密码签字确认，没有到现场实施是导致事故发生的主要原因。
3、蒸馏车间副主任在对作业具体内容不完全清楚，并未到现场检查措施落实情况下，就直接签发作业许可证，是事故发生的管理原因。
4、钳工车间作业人员未按照《检维修及施工作业风险管理规定》的要求落实现场安全交底，作业前安全确认执行不认真，是事故发生的重要原因之一。
5、蒸馏车间设备检修管理未认真落实“谁主管、谁负责”要求，泵-16/2检修设备专业干部未参与，值班干部直接安排，专业知识欠缺导致检修作业风险识别不全，是事故发生的管理原因之一。
6、蒸馏车间设备检修工作交接不规范，干部与班组对泵-16/2检修内容没有交待清楚，班组不清楚工艺能量隔离要求，是事故发生的管理原因之一。
防范措施和教训：
1、各单位要加强对作业许可证签发人的管理。作业许可证授权人必须到现场检查确认措施后，方可签发作业许可证。并由作业双方共同检查落实现场措施，填写许可证执行批准表后，方可进行作业。
2、各单位要严格执行能量隔离的相关规定，能量隔离的步骤要准确全面，把好三关，一是物料及能量来源的隔断，必须卸压倒空，有效隔断能量来源；二是采取隔离措施必须安全可靠；三是对隔离要加锁警告，隔离部位名称准确并悬挂警告牌。
3、对各类检维修施工作业要严格执行作业申请表制度，落实双方作业安全交底，对交接作业要留下记录。当作业发生变更时必须要重新进行风险评估和签发。授权的技术干部和领导要严格遵照执行。
4、各单位要加强员工风险作业责任意识教育，认真落实岗位职责，严禁代签和未到现场确认的行为。