事故经过：2005年7月8日，炼建公司乙烯检修分公司安装四队在对乙烯车间分离工段碳三反应器（10-R-402B）的安全阀旁通线加装阀门作业期间，施工人员违章使用砂轮机对管线切割，当管线切割到约90%时，突然发生闪燃，该施工人员轻度烧伤。
事故原因：
1、安全阀PSV14229旁通线截止阀存在内漏，该旁通线截止阀为承插焊，无法在此阀上游安装盲板，动火部位与火炬系统无法彻底隔离。同时，由于现场采取将安全阀前法兰断开氮气全部排向大气的工艺方案，而没有采取直接通过旁通线向火炬线吹扫进行氮封正压施工的方案，是造成火炬气经内漏的截止阀反串的主要原因。而施工作业使用砂轮机切割管线产生明火，造成了闪燃着火，是导致事故发生的直接原因。
2、由于检修施工人员在第二处作业时放松了安全警惕，造成思想麻痹，未遵守HSE施工预案的要求使用手锯，而是违章使用砂轮机是导致着火事故的主要原因。
3、当施工人员反映开口后有气味时，车间监火人未引起重视，没有进行有效监测确认，而是同意作业继续进行。车间现场监火人监护不力是导致事故发生的重要原因。
4、施工单位现场负责人对作业人员存在违章使用砂轮机作业行为没有及时制止，发现有可燃气体气味后，安全意识不强，思想麻痹，监督不力，没有及时制止作业，也是导致事故发生的原因之一。
5、车间项目负责人虽指派了监火人，但却未将安全预案中的具体要求对监火人进行详细交待，致使车间监火人对施工作业中使用何种工具不清楚，从而对施工单位违章使用砂轮机作业行为没有及时制止。
防范措施和教训：
1、动火作业前必须对易燃可燃危险介质进行彻底吹扫置换并有效隔离。
2、切割作业如果无法对危险介质有效清除和隔离，应用手锯浇水割除，防止火花产生。
3、动火作业必须对动火点气体检测合格，如发现异常应随时进行气体检测，气体超标应停止作业查明原因落实防范措施重新确认合格后方可作业。
4、含危险介质部位的动火作业，必须进行二次风险评估，落实：“两书一表”各项措施。5、加强项目负责人、监护人、施工人员的培训教育，提高其安全意识和施工作业的责任心。
6、车间安全监督和管理人员加强现场监督检查和施工安全措施落实情况检查。