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平湖申平塑胶有限公司“8•30”较大事故调查报告

  
评论: 更新日期:2017年07月28日

 2013年8月30日,位于平湖市独山港镇的平湖申平塑胶有限公司厂房发生一起较大事故,造成8人死亡,5人受伤,1536平方米厂房及厂房内生产设备损毁,直接经济损失1000万元。
事故发生后,省委、省政府主要领导高度关注,分别作出重要批示,要求全力救治伤员,妥善安抚死者家属,彻查事故原因,举一反三,严防并杜绝类似事故再次发生。省安监、公安消防等相关部门领导,嘉兴市市长肖培生、常务副市长梁群、副市长盛全生先后赶赴事故现场,指导事故抢险救援、伤员救治、善后处理以及事故调查等工作。9月2日上午,嘉兴市委、市政府在平湖市召开了“8·30”事故现场会,深刻吸取事故教训,专题部署开展全市安全生产综合整治工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规,经市政府批准,8月30日,成立了由嘉兴市安监局牵头,嘉兴市安监局、监察局、公安局、总工会、消防支队、人民检察院和平湖市人民政府等有关负责同志参加的事故调查组,依法开展事故调查工作,并聘请了消防、燃烧、爆炸、电气、危化、化工工艺等方面的专家组成专家组,参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况
1、企业概况
平湖申平塑胶有限公司成立于2007年12月11日,住所地为平湖市全塘镇穗轮村,法定代表人康秀良,注册号330482000008126,注册资本陆拾万元,公司类型为有限责任公司,经营范围:生产喷塑制品、五金制品;喷涂加工。公司承租平湖市穗轮服饰有限公司内的北侧厂房作为生产场所,面积1536平方米。事发时,主要业务为保温瓶零件表面喷涂。
平湖申平塑胶有限公司前身为平湖市锦华喷涂有限公司,于2007年12月11日注册登记,法定代表人为徐拥军。2010年7月变更法定代表人为杨菊芳,企业名称变更为平湖申平塑胶有限公司。2012年7月,变更法定代表人为康秀良,一直经营至事发。
平湖市穗轮服饰有限公司位于平湖市全塘镇穗轮村工业园区,法定代表人李卫东,土地使用面积9114.2平方米,属工业用地,房屋产权面积3603.87平方米。事发时,公司将厂房分别出租给了平湖申平塑胶有限公司、平湖市磊鑫五金厂和平湖市鼎泰机械厂。
2、事故厂房建筑情况
(1)厂房功能分区情况。厂房为东西走向的长方形建筑,长64米、宽24米,单层,总面积1536平方米。内部分南北两个部分,南面自东向西分别为原料和产品大厅以及装配车间、除尘车间;北面自东向西分别为包装车间、面漆车间、电镀车间、底漆车间。厂房东侧靠墙自南向北分别为办公室、监控室、储藏室、食堂。
(2)厂房结构情况。厂房四周墙壁为砖混结构,顶部为彩钢板,顶部大梁为钢结构,支柱为砖混结构。厂房内各车间采用聚氨酯泡沫夹芯板或石棉夹芯板隔断,厂房顶部(除原料和产品大厅外)用石棉夹芯板吊顶,厂房四周墙壁窗户均用铁丝网或螺丝钉封闭,整个厂房只有东南角一个安全出口。
(3)厂房防火情况。厂房建筑耐火等级为二级,未经消防验收审批。2007年12月,厂房变更用途(原作为服装生产车间)开设喷漆、喷涂等加工业务时,承租人擅自改变了内部结构,不符合《建筑设计防火规范》。擅自封闭安全出口,整个厂区只有东南角一个安全出口,违反《消防法》有关规定。
(4)厂房周边违章搭建情况。2006年7月,厂房出租人李卫东在事故厂房西南侧搭建约288平方米的违章建筑,封闭厂房西南侧的安全出口;2009年5月,在事故厂房的北侧、西侧分别违章搭建了约500平方米、890平方米的违章建筑;2011年8月,在公司南、北两厂房之间的空地上,用彩钢板搭建约1050平方米的违章建筑,使南北两厂房连为一体,封闭了北厂房(事故厂房)东南侧的安全出口;2011年5月,公司南厂房东侧搭建了约250平方米的违章建筑。2006年至2011年期间,李卫东共擅自搭建违章建筑面积约3000平方米,除公司南厂房东侧搭建的250平方米出租给平湖市鼎泰机械厂外,其他违章建筑均作为平湖市磊鑫五金厂生产车间和仓库之用。
3、劳动用工情况
平湖申平塑胶有限公司共有员工32人,参加工伤保险18人,其中参加养老保险4人(社会统筹)。
4、生产工序流程情况
生产流程车间依次是,原料及产品大厅、装配车间、除尘车间、底漆车间、电镀车间、面漆车间、包装车间。主要工序依次是,毛坯件人工清洗处理、除尘车间水幕机(高压气枪)除尘、底漆车间喷漆及烘干、电镀车间抽真空电镀、面漆车间喷漆及烘干、产品验收和包装。
(二)平湖市穗轮服饰有限公司项目建设情况
公司立项、建设等基本过程是:2001年1月15日,办理了建设项目选址意见书;2001年2月,平湖市建筑设计院完成对公司生产车间的设计图纸;2001年4月2日,平湖市计划与经济委员会批复同意了《平湖市穗轮服饰有限公司征地技改扩建项目可行性研究报告》;2001年4月18日,平湖市规划建设局下发了《建设用地规划许可证》,准予办理征用划拨土地手续; 2001年8月30日,公司与平湖市土地管理局签订《国有土地使用权出让合同》。期间,公司未向平湖市规划建设局申办建筑施工许可证的情况下,擅自施工建设;2001年12月18日,取得《国有土地使用证》(平湖国用2001字第11-67号),用地面积9114.2平方米。2002年初,公司要求办理房屋所有权证,平湖市规划建设局根据《印发关于补办土地出让手续有关规定的通知》(平政办发[2000]84号)第三条“如企业能提供划拨土地使用权属证明,又不改变土地用途的,可办理房产权证”的规定,于2002年4月26日核发了《房屋所有权证》(平字第015170)。期间,因办理房产权证的需要,2002年4月1日,公司和平湖市当湖建筑工程有限公司出具了《房屋质量承诺书》;2002年4月25日,平湖市规划建设局补办了《建设工程规划许可证》,建筑面积3650平方米。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故经过
事故发生时,平湖申平塑胶有限公司车间内上班员工共25人,其中面漆车间1人,电镀车间2人,底漆车间2人,装配车间11人,原料及产品大厅9人,包装车间和除尘车间无人。据安装于面漆车间的视频资料显示,公司员工仵秋雨于7时33分33秒,在面漆车间开启空调空气开关时,该车间东侧产生瞬间闪光。仵秋雨发现后,关闭开关,并对产生闪光方向进行观察。约两分钟后,其再次开启总开关,并于7时36分53秒启动立式空调主机开关时,空调主机东北侧及水幕机方向连续发生闪光,并瞬间伴有火光冲向西侧。同时,火势迅速穿越面漆车间的东、南、西侧隔墙板,扩散至整个厂房区域。期间,有3名员工(张杏明、夏中良、张香琼)从厂房东南角出口逃离室外,有14名员工(宋美宝、黄保良、张道云、周宝英、陈障珠、刁素兰、陈小芳、张清芳、张天琼、朱学峰、袁保华、王玉、胡明辉、李应凤)从厂房西北角的底漆车间砸窗逃离室外,另有8名员工(朱召琴、胡小群、陶连观、仵秋雨、罗文全、刁凤兰、王映会、肖友富)被困火场。
(二)灭火救援及现场处置情况
7时38分许,平湖市公安局指挥中心接到报警,接警后,平湖市消防大队迅速出动4车22人赶赴现场,同时调集临近的独山港、新仓、广陈、新埭等辖区专职消防队4车16人前往事故现场增援,还迅速向嘉兴市消防支队指挥中心汇报情况请求增援,支队全勤指挥部遂行出动,并调集港区消防中队及上海陈山专职消防队6车27人前往处置。临近的上海消防总队金山支队接报后,调派直属中队、纬三中队、纬九中队10车90人。同时,平湖市政府立即启动了重特大灾害事故应急救援预案,紧急调集市公安、医疗、环保、安监、供电等相关部门共计180余人,调集大型挖掘设备4台,120救护车12辆次赶赴事故现场参加救援。
7时55分许,独山港专职消防队首先到达现场,发现东面火势十分凶猛,立即从东面正门出1支水枪进行灭火,防止火势向南面厂房蔓延。与公司人员一同疏散救出5名被困人员送往医院治疗。8时20分许,平湖大队第一力量4车22人到场,经过现场询问察看,发现公司北面厂房基本坍塌,倒塌建筑东面、西面和北面火势十分凶猛,并不断有局部爆炸和轰燃发生,得知现场还有8名被困人员时,组成灭火组、搜救组、警戒组和供水组,进行灭火搜救。8时30分许,平湖辖区新仓、广陈、新埭专职队相继到场;8时41分许,金山支队纬九中队4车21人到达现场;9时01分许,港区中队和陈山专职消防队相继到场开展灭火救援。 9点04分许,现场火势得到控制。
9时40分许,现场明火基本扑灭。同时,平湖市消防大队在倒塌建筑内搜救出第1名被困人员,送往医院救治。又经2个多小时挖掘机和切割机配合破拆,从厂房西北面中间部位搜救出第2名被困人员;十分钟后,相续在厂房西南角同一位置搜救出第3、4、5、6、7名被困人员;14时10分许,在西南角搜救出最后1名被困人员。搜救出的8名被困人员,其中1人送往医院抢救无效死亡,另7名搜救出时已死亡。
(三)伤亡人员情况
1、死亡人员:
(1)朱召琴,女,四川省阆中市人。
(2)胡小群,女,四川省射洪县人。
(3)陶连观,女,浙江省平湖市人。
(4)仵秋雨,男,河南省郸城县人。
(5)罗文全,男,四川省宜宾市人。
(6)刁凤兰,女,河南省郸城县人。
(7)王映会,女,四川省阆中市人。
(8)肖友富,女,四川省宜宾市人。
以上8名死者,经法医鉴定均为生前烧死。
2、受伤人员:
(1)袁保华,男,河南省新蔡县人。
(2)王玉,女,四川省射洪县人。
(3)夏中良,男,浙江省平湖市人。
(4)朱雪峰,男,上海市金山区人。
(5)张香琼,女,四川省宜宾县人。
以上5名伤者经医院诊断均为烧伤。其中1名伤者(张香琼)因伤势过重经抢救无效于9月10日死亡。
(四)善后处理情况
平湖市、独山港镇党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作,成立了安抚工作组,对遇难者家属实行帮扶,善后处理比较平稳,遇难者理赔已全部完成。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
平湖申平塑胶有限位公司面漆车间内大量积聚的易燃气体遇空调电源线接头处相间短路产生的电气火花,导致激烈燃烧反应,燃爆引发大范围火灾。
造成火势迅速蔓延的主要原因:生产作业过程中,面漆车间内使用的喷涂面漆涂料含有燃点低、燃烧速度快的硝化棉等易燃物。同时,厂房内各车间隔板使用的易燃聚氨酯泡沫夹芯板,介入了燃烧,导致火势迅速蔓延。
造成人员伤亡扩大的主要原因:厂房内安全疏散通道堵塞,只有东南角一个安全出口。火灾发生时,大部分人员集中在厂房西侧,没有疏散通道,导致人员无法逃生。
(二)间接原因
1、平湖申平塑胶有限公司没有履行安全生产法定职责。法定代表人康秀良严重违反安全生产法律法规,在不具备安全生产条件的场所,利用存在严重安全隐患的设备设施,盲目组织生产,要利益不要安全,无视员工生命。未建立和落实安全生产责任制,未签订安全生产责任书,未制定安全管理制度和安全操作规程,未对员工进行安全宣传教育培训,未开展日常安全检查和隐患排查治理。安全管理混乱,管理人员、从业人员缺乏安全常识,违规安装布设电气设备及线路,厂房内电器均未使用防爆开关,面漆车间的空调电源线私拉乱接,埋下重大事故隐患。

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