2014年11月19日19时04分许，东莞市凤岗镇黄洞村科技路46号B栋五楼东莞市今明阳电池科技有限公司发生较大火灾，过火面积约200平方米，火灾烧损厂内设备及物品一批，造成5人死亡，直接经济损失9751850元。
火灾发生后，市委、市政府高度重视，徐建华书记、袁宝成市长和张科常务副市长分别对事故处理作了重要批示。省安全监管局黄晗局长等领导也对事故处理给予指导。公安部消防局冷俐副局长、省公安厅李庆雄常务副厅长、省消防总队王郭社总队长、市委常委、市委政法委邓志广书记、市政府杨江华副市长、市政府温颂钧副秘书长等省、市领导及相关部门负责人亲临火灾现场，指导事故调查处理工作。2014年11月20日，市政府迅速成立了以温颂钧副秘书长为组长，市纪委监察局、市安监局、市公安局、市公安消防局、市总工会以及凤岗镇有关领导参加的凤岗镇“11.19”火灾事故调查处理小组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组通过现场勘察、调查取证、技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，提出对事故单位及相关责任者的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施，主要情况报告如下：
一、事故调查基本情况
（一）事故有关单位基本情况
东莞市安科实业有限公司（以下简称安科公司）成立于2006年6月1日，法定代表人为王五星，工商注册号为44190000156275，经营范围：实业投资、物业管理，生产、销售五金制品。
东莞市今明阳电池科技有限公司（以下简称今明阳公司）成立于2014年2月18日，法定代表人是陈小波（湖北荆州人），工商注册号为441900001842873，注册资本50万元，后于2014年10月增资为100万元，其中陈小波占70%，左银祥（湖南湘乡人）占20%，左洪祥（湖南湘乡人）占10%。公司经营范围为研发、产销锂离子电池。由于该公司为私营企业，生产场所为租用厂房，经调查取证，未发现有该公司立项及建设相关的资料。公司内设置有配料、涂布、制片、装配、注液、二封、包装、仓库等部门，使用功能为仓库、车间、办公等；装修材料使用轻钢龙骨石膏板、涂料和地砖等材料；使用电源为220伏和380伏；该公司有一个安全出口和一个疏散门，并与相邻公司（东莞市汇勤胶粘制品有限公司）形成一个防火分区；设置有室内外消火栓给水系统、灭火器、应急照明、疏散指示标志等消防设施。该公司锂离子电池的生产工艺为配料、制片、烘干、装配、注液、封口、充电、检测、包装等流程。事发时共有员工161人。
深圳新恒辉物业管理有限公司（以下简称新恒辉公司）位于深圳市宝安区福永街道新和福园一路天瑞工业园B区B1栋宿舍第二层201，该公司成立于2009年9月24日，法人代表为何光灼，工商注册号：440306104290009，经营范围：物业管理；房地产经纪；房地产信息咨询。
（二）事故有关单位之间的关系
此次火灾事故的起火建筑位于东莞市凤岗镇黄洞村科技路46号，为安科产业园内一栋五层的钢筋混凝土结构工业厂房，建筑占地面积2996.21平方米，建筑面积15167.72平方米，2012年建成投入使用后，由业主方安科公司将厂房分租。起火单位为租用该建筑第五层局部场地的今明阳公司，租用面积为1500平方米。
安科公司采取厂房分租的经营方式，将安科产业园内厂房B栋整栋和宿舍E栋整栋出租给新恒辉公司，新恒辉公司又将厂房B栋第五层1500平方米场所和宿舍E栋第六层12间宿舍出租给左银祥，这些场地用于今明阳公司生产、办公及住宿使用。今明阳公司承租后，对厂房进行了装修，改变厂房平面布置。
（三）事故伤亡和经济损失情况
该起火灾事故过火面积约200平方米，火灾烧损厂内设备及物品一批，造成5人死亡，直接经济损失约9751850元（其中直接财产损失5251850元）。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2014年11月19日19时许，今明阳公司二封车间组长黄肖肖发现二封车间门口南侧处小推车上的半成品锂离子电池出现冒烟现象，随后黄肖肖用灭火器进行灭火，过了十几秒后，烟势越来越大，处于不可控的状态。看到烟势控制不了，黄肖肖便用灭火器把二封车间的玻璃打破，用灭火器往车间里面冒烟处直喷，但烟势仍在继续增大，随后引发火灾，厂内大部分员工开始逃生，部分员工开始报警。
（二）灭火救援及现场处置情况
1、应急救援情况。19时04分许，东莞市公安消防局指挥中心接到报警称凤岗镇黄洞村科技路46号B栋五楼发生火灾，有人员被困。接到报警后，指挥中心立即调派凤岗专职队5台水罐车、1台高喷车、1台云梯车，共60名指战员到场扑救。根据现场指挥员反馈情况，指挥中心先后增调塘厦、清溪、常平及谢岗等大队共8台消防车，35名指战员前往增援，东莞市公安消防局全勤指挥部遂行出动。20时15分，明火基本被扑灭。着火部位为第五楼今明阳公司生产车间，过火面积约200平方米。火灾发生时，该公司共有74名工人正在上班，消防官兵到场后，解救出被困员工6人；后搜救出5名被困员工，送医院抢救无效死亡。
2、应急救援评估。消防官兵到达现场后，现场已处于猛烈燃烧阶段，救援环境复杂。消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则，战术运用合理、现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功营救6人，疏散周边大量员工，避免了火灾事故的进一步扩大和次生灾害。经评估，本次事故救援处置行动成功。
三、事故原因及性质
为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组通过大量的调查访问取证工作，对火灾现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料。
（一）事故直接原因分析
根据现场勘验、证人证言、现场模拟实验，认定该起火灾起火原因是：东莞市今明阳电池科技有限公司在生产锂离子电池过程中，二封车间门口南侧处小推车上的半成品锂离子电池短路起火所致。
（二）事故间接原因分析
1、事发单位执行消防安全管理制度不到位。事发单位今明阳公司没有采取有效安全防范措施，使用简易设备加工制造锂离子电池，工艺流程缺乏基本质量控制措施，产品存在瑕疵和缺陷，容易发生燃烧、爆炸，且消防安全意识淡薄，随意将厂区内部分隔，把疏散门锁闭，擅自将疏散楼梯的防火门更换为玻璃门，破坏了安全疏散体系，存在重大消防安全隐患。
2、事发单位安全生产主体责任不落实。事发单位今明阳公司未能组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能在生产场所设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口，存在封闭、堵塞生产场所出口的情况。
3、东莞市玉泉投资开发有限公司消防安全隐患监管整治不到位。玉泉公司是凤岗镇政府下属企业，由镇属企业东莞市凤岗房地产开发有限公司和东莞市凤岗镇经济发展总公司于2003年6月共同投资成立。根据凤岗镇属地管理权划分，事故单位所在的玉泉工业区的消防安全和安全生产日常巡查和监督检查工作由玉泉公司负责。调查发现，玉泉公司在火灾事故发生前已发现安科公司存在分租的情况，曾于2014年9月发现今明阳公司存在较大消防安全隐患，但其后没有认真对今明阳公司整改情况及时复查，也未能积极协调相关职能部门采取行政措施消除火灾隐患。玉泉公司安全办没有按照镇属相关职能部署要求对辖区内电池生产行业进行全面排查，未能建立完善的安全生产监管工作机制以及档案、台账制度，致使消防安全隐患整治不到位。
4、凤岗镇火灾隐患整治办消防安全隐患整治工作不力。凤岗镇火灾隐患整治办作为镇一级设立的消防工作专门机构，主要负责针对“三小”场所、出租屋消防安全巡查及其他隐患整治工作，配合协助镇消防大队巡查辖区企业消防工作。经查，镇火灾隐患整治办工作人员分别于2014年4月和8月对今明阳公司进行消防安全检查，在检查中发现了部分消防安全隐患问题，但检查工作不够细致认真，对一些存在消防安全隐患问题没有及时发现和提出整改。同时未能跟进和督促今明阳公司落实整改，对消防安全隐患整治疏于管理，致使隐患根源始终没有得到消除。
5、凤岗镇消防大队执法不严疏于监管。在凤岗镇2014年开展的全镇电池行业消防安全检查中，落实监督检查工作不到位，未能彻底整治电池工厂企业消防安全隐患。经查，在2014年4月和8月，凤岗镇消防大队消防监督检查员对今明阳公司进行了两次检查，书面记录了消防监督检查发现的问题，检查情况录入消防大队消监系统。消防大队作为消防安全的执法部门没有认真履行自身职责，未能督促今明阳公司认真执行消防安全管理制度，对发现的消防安全隐患问题跟踪处理和落实整治工作不到位。
6、凤岗镇安监分局监督检查不到位。根据东莞市机构编制委员会东机编〔2010〕126号文件规定，各安全生产监督管理分局负责辖区内的安全生产检查，监督生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规和安全生产条件、有关设备、材料和劳动防护用品的安全管理工作，依法实施安全生产行政执法；落实各项安全生产制度，开展各项安全生产整治。在火灾事故发生前玉泉公司安全办，曾于2014年9月对事故单位今明阳公司开展实地检查，发现存在较大安全生产隐患并记录在案，但凤岗镇安监分局和该安全办均未能及时采取有力措施落实整改并消除隐患问题。凤岗镇安监分局未认真履行职责，对事发单位今明阳公司未能建立安全生产责任制，未能组织制定安全生产应急救援预案，未能对从业人员进行安全生产教育和培训，未能在生产场所设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口，存在封闭、堵塞生产场所出口等违反《安全生产法》问题监督检查不到位，对今明阳公司存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。
7、凤岗派出所消防监督检查工作不力。按照《东莞市公安派出所消防监督检查工作实施细则》规定，当地公安派出所应当在镇公安分局领导和消防大队的业务指导下实施消防监督检查工作；要建立辖区各类行业、场所的基本资料台账，对辖区内的机关、团体、企业、事业单位开展消防监督抽查，抽查数量按抽查范围内单位总数的20%确定。经查，凤岗派出所未按照对辖区各类行业、场所逐一建档的要求，建立完整的消防检查档案资料；未把今明阳公司和安科公司纳入消防总台账，致使该两家企业未纳入抽查范围内，消防监督检查工作存在漏洞。
（三）事故性质
经调查组调查认定：凤岗镇“11.19”火灾事故是一起由于消防安全责任制不落实，事故单位消防安全管理不到位而引起的较大火灾责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《中华人民共和国消防法》、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》、《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对凤岗镇“11.19”较大火灾事故有关责任单位及责任人作出如下处理：
（一）建议行政处理的单位和人员。
1、今明阳公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第三十四条的规定，对凤岗镇“11.19”较大火灾事故的发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由市安全监管局对今明阳公司处以罚款人民币贰拾捌万元整（￥280000.00）的行政处罚。
2、安科公司、新恒辉公司及今明阳公司均具备相应的生产经营资质，但安科公司与新恒辉公司、新恒辉公司与左银祥所签订的《房屋租赁合同书》中均未明确各自的安全生产管理职责，安科公司及新恒辉公司未对左银祥承租生产场所的安全生产进行统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条，根据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条规定，建议由市安全监管局责令安科公司和新恒辉公司限期整改；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
3、蔡玉光，男，1972年8月出生，非中共党员。2013年4月任凤岗镇火灾隐患整治办公室副主任（聘用人员，火灾隐患整治办唯一副主任），负责“三小”场所、出租屋的日常消防巡查及整治，协助消防大队巡查企业消防安全工作。经查，镇火灾隐患整治办公室副主任蔡玉光曾分别于2014年4月和8月份以镇消防大队消防监督检查员身份带队到今明阳公司进行检查，检查中发现了消防安全隐患，但没有督促和指导今明阳公司落实整改。同时检查工作不细致、不认真，对一些存在消防安全隐患问题未能发现和提出整改，致使消防安全隐患长期存在，监督工作严重失职，对事故发生负有直接责任。鉴于其聘用身份，建议凤岗镇政府对蔡玉光作解除劳动合同处理。
（二）建议移送司法立案追诉人员。
陈小波、左银祥、左洪祥三人作为今明阳公司的主要负责人和管理者，未能建立、健全本单位安全生产责任制；未能组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能在生产场所设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口，存在封闭、堵塞生产场所出口的情况。依据《关于印发<安全监管部门移送涉嫌犯罪案件类型及标准>的通知》（粤安监〔2014〕22号）规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第八十八条及《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2014〕36号）第八条规定，陈小波、左银祥、左洪祥三人在凤岗“11.19”火灾事故中违反有关安全管理的规定，造成5名员工死亡，建议移送司法部门立案追诉。
（三）建议党纪政纪处分人员。
1、王允，男，37岁，中共党员，警官证号：广消字第2482。2012年2月任东莞市凤岗镇消防大队大队长（正营级），兼任凤岗镇火灾隐患整治办公室主任，负责消防安全全面工作。王允作为镇消防大队大队长、火灾隐患整治办主任，消防安全管理工作力度不够，未能督促镇消防大队和火灾隐患整治办工作人员做好隐患排查整改工作，对发现今明阳公司存在的消防隐患未能采取进一步处理措施，对事故发生负有主要领导责任。建议东莞市公安消防支队根据现役部队相关纪律规定进行处理。
2、杨志恩，男，1976年12月出生，中共党员。2012年4月任东莞市安全生产监督管理局凤岗分局副局长（副科级），分管安全生产检查、执法工作。杨志恩身为凤岗镇安监分局副局长、镇安委会办公室副主任，未认真履行工作职责，组织、指导和协调开展安全生产检查工作不力，也未能有效督促、指导玉泉公司安全办规范安全生产巡查、台账管理和隐患整治工作，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第20条，建议给予行政记过处分。
3、林小山，男，1977年10月出生，中共党员。2014年1月至今在凤岗派出所工作，2014年5月任消防专职民警（科员），负责辖区的消防安全巡查工作。林小山作为消防专职民警，工作不细致，未能掌握监督范围内各类单位场所的基本情况，依法开展日常消防监督检查和抽查。未将今明阳公司和安科公司纳入消防总台账，致使该两家企业未纳入抽查范围内，消防安全检查工作不到位、存在漏洞，对事故发生负有直接责任。根据《行政机关公务员处分条例》第20条，建议给予行政记过处分。
4、赵莎，女，1972年12月出生，中共党员。2014年4月至今任东莞市玉泉投资开发有限公司法人代表、总经理（在编职工），是玉泉公司安全生产第一责任人，负责安全生产全面工作。赵莎作为玉泉公司安全办主任，对安全生产日常工作管理不到位，未能建立完善工作制度和规范日常巡查工作，未能有效督促和跟进安全生产和消防安全隐患整改，对事故发生负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第133条，建议给予党内严重警告处分。
5、廖育聪，男，1984年11月出生，中共党员。2010年4月至今任东莞市玉泉投资开发有限公司副总经理、安全办副主任（在编职工），负责玉泉工业区安全生产、消防隐患排查及整治工作。廖育聪作为玉泉公司安全办副主任，日常管理工作不到位，未能建立规范完整的安全生产和消防安全日常巡查工作台账，对检查发现的今明阳公司安全隐患没有督促落实整改，未能积极协调相关职能部门采取有效措施消除安全隐患，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条，建议给予党内严重警告处分。
6、黄子韬，男，1988年11月出生，中共党员。2011年7月至今在凤岗镇火灾隐患整治办公室工作人员（聘用人员），负责辖区企业、“三小”场所的消防巡查工作。经查，黄子韬在2014年4月份与蔡玉光到今明阳公司检查，检查中未能认真履行职责，检查工作不细致、不认真，未能发现今明阳公司存在的消防安全隐患问题，消防安全检查工作不到位，对事故发生负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第129条，建议给予党内警告处分。
（四）建议作检讨处理单位和诫勉谈话人员。
1、建议责令东莞市凤岗镇政府向市政府作书面检讨。
2、建议责令东莞市玉泉投资开发公司向凤岗镇政府作书面检讨。
3、建议责令凤岗镇安监分局向市安监局作书面检讨。
4、建议责令凤岗镇消防大队向市消防支队作书面检讨。
5、建议责令凤岗公安分局向市公安局作书面检讨。
6、建议责令凤岗派出所向凤岗公安分局作书面检讨。
7、建议由市纪委对凤岗镇分管玉泉公司的党委张凌峰进行诫勉谈话。
8、建议由市纪委对凤岗镇分管安全生产的党委巫惠平进行诫勉谈话。
9、建议由市纪委对凤岗镇分管消防工作的党委罗建军进行诫勉谈话。
10、建议由凤岗镇纪委对凤岗派出所分管消防工作的副所长刘定进行诫勉谈话。
如检察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。
五、事故防范和整改措施
（一）大力排查整治，消除安全隐患。凤岗镇政府要认真吸取教训，开展“网格式”大排查，分片包干、责任到人，健全机构和人员配置，建立火灾隐患排查整治的长效机制。要“举一反三”全面整治劳动密集型企业、公众聚集场所、高层地下建筑，尤其是分租式厂房、大型商业综合体，重点整治建筑消防设施损坏、关停，疏散通道堵塞、安全出口锁闭，单位消防安全“四个能力”建设及“三项报告备案”制度不落实等问题。镇公安消防机构、公安派出所、安监部门、火灾隐患整治办对发现的火灾隐患及消防违法行为，要及时督促整改，从严执法，敢于较真、碰硬，对严重消防违法行为要 “零容忍”，根治违规顽疾，消除安全隐患。
（二）落实监管责任，凝聚执法合力。凤岗镇“11.19”火灾事故造成了5人死亡的严重后果，事故发生暴露出镇政府和有关职能部门没有真正落实监管责任，部门之间协调处理不力，消防安全和安全生产检查不到位等问题。镇政府和有关部门要进一步明确责任，党政领导要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求把责任落实到领导干部，各职能部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，把安全管理责任落实到镇、村（社区）和工业区，切实消除“无人监管”的盲区和漏洞。各部门在履行好各自监管职责的同时，也要相互密切配合，及时互通信息，对消防安全和安全生产隐患要严抓整治，大力消除监管不到位的问题，杜绝安全事故的发生。
（三）强化网格管理，夯实基层责任。事故发生前，凤岗镇有关部门对事故电池厂进行了检查，发出了消防隐患整改通知书，但没有跟进落实整改，网格化管理存在网格员职责不明确、排查整治作用发挥不明显的突出问题。凤岗镇政府要进一步强化基层的消防网格化管理，认真落实网格管理、运行、奖惩、督导等工作机制，发挥镇、村及单位三级网络管理组织作用。按照“网格化”排查要求，落实网格员“实名制”责任，定期开展检查督导，建立工作台账，确保网格化排查常态化，真正做到底数清、情况明。
（四）严抓宣传教育，提高业务技能。凤岗镇火灾事故发生后，企业消防安全责任人未有及时组织人员疏散和扑救，企业员工缺乏逃生技能，反映出企业消防安全生产意识淡薄，消防安全责任人业务能力不强等问题。凤岗镇要将此次火灾事故作为典型警示案例向社会、媒体进行报道，让警示教育深入民心，切实增强宣传效果。要加强消防安全、安全生产法律法规知识的宣传，各职能部门和村（社区）要做好宣传教育工作，结合消防宣传“五进”活动，深入基层、企事业单位开展宣传。组织消防、安全生产知识讲座，广泛宣传火灾报警、安全防范等消防安全常识，普及防火灭火以及疏散逃生等自救知识。大力开展消防安全培训，重点对消防安全责任人、巡查员、经营单位消防安全工作岗位人员等进行培训，学习消防隐患整改标准，初起火灾扑救与处理等基本技能，提高消防安全生产工作人员的业务技能和业务素质。