动力厂4.16事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2016年09月22日

事故时间:2014年4月16日
        事故地点:动力厂二热电
        事故类别:火灾
        事故经过:
        2014年4月16日,8:25二热电车间组织8#锅炉开炉。8:52煤气救护站罗X电话汇报调度室贺X抽板工作已完成,得到调度贺X可以开焦炉煤气总阀回复,带人到现场开总阀。9:01煤气救护站罗X汇报煤调成XX8#锅炉焦炉煤气管道阀门已打开,成XX要求其在8号锅炉做煤气爆发实验准备。
        8:53调度室贺X告诉8#锅炉岗位邓XX站长:"板已经抽完,准备开阀,开阀后8#锅炉就带煤气了。"邓XX将信息转告二热电运行乙班班长朱XX,焦炉煤气总阀已经抽板,准备开阀。
        9:05朱XX带领班员彭XX和段XX去操作混合煤气眼镜阀。(在8号炉作业平台通道上朱XX、彭XX、段XX遇到罗X,罗问了一句"可以做爆发实验不?" 朱XX回答"还要20分钟")9:08分左右,经段XX(电工)确认操作电源已经送上后,彭XX(锅炉工)点动混合煤气眼镜阀的松紧装置,松开后,发现有煤气泄漏,朱XX准备在现场进行应急处置时煤气爆燃,朱XX被火焰烧伤,监护人员段XX、彭XX立即拨打120通知医院抢救,并通知车间,岗位人员黄新拨打119火警电话,通知消防队过来灭火,随后车2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 95
        间汇报动力厂调度,通知公司相关部门,现场组织班员将伤者转移至安全地带,随后与赶到的医护人员一起伤者送到医院救治。经医院诊断,伤者朱XX大面积烧伤,目前生命体征基本稳定,正在治疗中。
        生产部、安全部、保卫处协同处置,采用降压、切断焦炉煤气及打水冷却等方案进行全力扑救,14:48处置完毕。
        事故原因:
        1、直接原因
        1)焦炉煤气总阀打开后,开眼镜阀过程中,松紧装置打开后,涌出的焦炉煤气遇火源(开阀过程中产生的火花)后被引燃是造成事故的直接原因。
        2)岗位人员朱XX、彭XX违反《二热电运行岗位作业制度》1.2.3.2及《8#锅炉开炉送点火煤气规定》,未现场确认眼镜阀开阀条件,并未按要求先充氮后再开眼镜阀是造成事故的直接原因。
        2、间接原因
        1)朱XX作业组织不合理,在安排彭XX开眼镜阀时未详细交代开阀前的作业要求及步骤,既未告知应先开眼镜阀再通知调度开焦炉煤气总阀也未要求彭XX开阀前按《8#锅炉开炉送点火煤气规定》充氮五分钟。
        2)员工培训结果未能有效运用于实际操作,《二热电运行岗位作业制度》及《8#锅炉开炉送点火煤气规定》制度,明确要求眼镜阀和总阀的开启顺序及先充氮后开眼镜阀的规定,也进行了培训,但朱XX在安排彭XX开眼镜阀时未进行强调,彭XX也未落实制度要求。调查过程中岗位人员都表示知道有此制度,反映出培训培训结果未能有效运用于实际操作。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 96
        3)生产调度信息系统交流不畅,当班调度在向煤气救护站罗X下达抽焦炉煤气盲板指令并得到罗X抽板完成及开阀的信息后未及时向岗位人员传递。虽在下达指令后,告知岗位注意8号炉即将送煤气的信息但在开阀完成后未按《调度管理制度》6.1.8的要求将信息反馈给岗位人员。
        责任分析:
        1、朱XX作业送煤气开眼镜阀时未按《二热电运行岗位作业制度》及《8#锅炉开炉送点火煤气规定》要求,作业组织不合理,且违规作业,是事故发生的主要原因,负主要责任。
        2、彭XX违反《二热电运行岗位作业制度》1.2.3.2及《8#锅炉开炉送点火煤气规定》,未现场确认焦炉煤气总阀是否打开并按要求先充氮后再开眼镜阀是造成事故发生的次要原因,负次要责任。
        3、生产调度室违反《调度管理制度》6.1.8规定,且未反馈煤气总阀开启的信息至相关岗位,是事故发生的次要原因,负次要责任。
        4、二热电站长邓XX虽对焦炉煤气总阀准备开阀这一重要信息向朱XX进行了转达但未进行进一步跟踪核实,对本次事故负一定责任。
        5、二热电8#炉开炉过程监管不到位,培训效果不理想,负管理责任。
        6、生产室、安环室负连带监管责任。
        预防措施:
        1、生产调度室、二热电加强对培训后实际运用情况的跟踪落实,切实提升《调度管理制度》、《二热电运行岗位作业制度》、《8#锅炉开炉送点火煤气规定》等制度的运用水平,提高员工操作技能。2014年5月10日前完成。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 97
        2、二热电车间加强作业过程监管,落实各岗位职责,强化制度执行。2014年5月5日前完成。
        3、生产室牵头组织对二热电及其他煤气系统管线工艺布局、阀门操作合理性进行梳理、优化,增加类似机械、电气阀门联锁安全保护装置等,生产室负责对生产工艺存在的问题制定整改计划并落实整改,设备室负责对设备设施存在的问题制定整改计划并落实整改。2014年5月10日前完成梳理并制定整改计划。
        4、生产室组织对煤气系统的作业指导书进行完善,将《8#锅炉开炉送点火煤气规定》其他相关内容细化至二热电作业指导书。2014年5月15日前完成。
        5、技术安环室参照"电气作业票"模式牵头制定煤气眼镜阀等煤气阀门操作确认卡。2014年5月15日前完成。
        6、技术安环室牵头组织全厂进行事故学习,讨论并要求各车间、科室负责人带头进行宣讲,汲取事故教训,强化员工学标准、知标准、用标准的意识。2014年5月15日前完成。
        7、技术安环室牵头组织对《安全生产保命守则》进行学习,并要求各车间、科室结合自身特点对有关内容进行学习、掌握,要求人人过关。2014年5月30日前完成。
8、技术安环室牵头组织对热力系统进行煤气作业安全知识培训、考试。2014年5月30日前完成。

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